港澳医师来内地短期行医许可申请.doc

港澳医师来内地短期行医许可申请 示范文本 港澳医师来内地短期行医 一、申报资料： 1、江苏省港澳医师短期行医许可 2、港澳永久居民身份证明材料 3、近6个月内的2寸免冠正面半身照片2张 4、与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明 5、港澳医师的行医执照或者行医资格证明 6、近3个月内的体检健康证明 7、无刑事犯罪记录的证明 8、内地聘用医疗机构与港澳医师签订的协议书 9、内地省级以上人民政府卫生行政部门规定的其他材料。 二、收费标准：不收费。 三、法律依据：《香港、澳门特别行政区医师在内地短期行医管理规定》第三条、第五条、第六条。 《香港、澳门特别行政区医师在内地短期行医管理规定》已于2008年3月12日经卫生部部务会议讨论通过发布，自2009年3月1日起施行。 第三条　港澳医师在内地短期行医应当按照本规定进行执业注册，取得《港澳医师短期行医执业证书》。　　《港澳医师短期行医执业证书》由卫生部统一制作。 第五条　港澳医师在内地短期行医的执业注册机关为医疗机构所在地设区的市级以上地方人民政府卫生行政部门和中医药管理部门。　　港澳医师申请内地短期行医执业注册的执业类别可以为临床、中医、口腔三个类别之一。执业范围应当符合《执业医师法》和卫生部有关执业范围的规定。　　第六条　港澳医师申请在内地短期行医执业注册，应当提交下列材料：　　（一）港澳医师在内地短期行医执业注册申请；　　（二）港澳永久居民身份证明材料；　　（三）近6个月内的2寸免冠正面半身照片2张；　　（四）与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明；　　（五）港澳医师的行医执照或者行医资格证明；　　（六）近3个月内的体检健康证明；　　（七）无刑事犯罪记录的证明；　　（八）内地聘用医疗机构与港澳医师签订的协议书；　　（九）内地省级以上人民政府卫生行政部门规定的其他材料。　　前款（四）、（五）、（六）、（七）项的内容必须经过港澳地区公证机关的公证。　　以上材料应当为中文文本。 四、受理条件：港澳医师来内地短期行医。 五、公示流程: 合 不 合 格 格 六、服务指南： （一）服务承诺：自受理之日起10个工作日。 （二）受理地点：观山路市民中心市行政服务中心卫生局窗口，电话（三）港澳医师来内地短期行医申请见附件。 江苏省卫生厅行政许可 申请表 申请项目 申 请 人 申请日期 江苏省卫生厅制 填表说明 一、本表用于申请港澳医师来内地短期行医许可。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。 四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，并装订成册。 五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交无锡市行政服务服务中心卫生局窗口。 港澳医师来内地短期行医申请 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 近期照片 港澳永久居民身份证件号码： 联系电话： 通讯地址： 电子邮件： 医学专业最高学历： 毕业学校： 所学专业： 毕业时间： 年 月 日 毕业证书编号： 取得港澳行医资格时间： 年 月 日 行医资格证书编码： 在港澳执业机构名称： 在港澳执业机构从事专业： 申请执业类别： 申请执业范围： 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □ 1、江苏省港澳医师短期行医许可 □ 2、港澳永久居民身份证明材料 □ 3、近6个月内的2寸免冠正面半身照片2张 □ 4、与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明 □ 5、港澳医师的行医执照或者行医资格证明 □ 6、近3个月内的体检健康证明 □ 7、无刑事犯罪记录的证明 □ 8、内地聘用医疗机构与港澳医师签订的协议书 □ 9、内地省级以上人民政府卫生行政部门规定的其他材料。 申请人 (签字) 年 月 日 内地聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日 （医疗机构盖章） 年 月 日 卫生行政部门审核意见 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领