燃气经营许可申请表.doc

燃气经营许可申请表 企 业 名 称： （公章） 填 表 日 期： 年 月 日 福建省建设厅 制 填表须知 一、本表适用于福建省瓶装燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、本表第一至第十部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《福建省瓶装燃气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （签名） （公章） 年 月 日 企业基本情况 企业名称 详细地址 建立时间 邮政编码 主管部门 经济性质 注册资金 开户银行 及 帐 号 企业法人营业执照 编 号 省燃气 行业协会会员证号 联系电话 固定资产：原值 万元，净值 万元 流动资金： 万元 职工总数 人，其中管理人员 人。 工程技术人员 人，其中专职 人。 安全生产管理人员 人，其中专职 人。 供应用户 户，其中供应民用户 户。 年供应管道燃气 吨 主要设备情况 共有： ①储配站 座，贮罐总容积 m3（ m3+ m3+ m3），其中残液罐 m3（ m3+ m3+ m3）； ②混气厂 座，贮罐总容积 m3（ m3+ m3+ m3）； ③汽车加气站 个； ④供应站点 个。 注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 二、企业简介 注：本简介可复制加页。 三、企业组织机构框图 四、企业法定代表人简历 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、企业总经理简历 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 六、企业技术负责人简历 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 七、企业安全负责人简历 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 最高学历