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申请人编号： 区红会收到申请表的时间： 武汉市红十字会 儿童重大疾病人道救助项目申请表 此处粘贴患儿近期彩色照片 申请人姓名： 性别： 年龄 联系方式： 通讯地址： 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 户籍所在地： 区 街（镇） 社区(村) 所患疾病： 现就诊医院及科室： 申 请 须 知 一、救助对象和条件 （一）2008年1月1日后出生的武汉市户籍儿童； （二）救助的疾病种类包括白血病、脑瘫； （三）患儿家庭已无能力继续承担患儿后续治疗费用，且患儿家庭无140平方米（含）以上的商品住房，无非谋生用私家车； （四）在指定的武汉地区医疗机构（同济医院、协和医院、省人民医院、省妇幼保健院、中山医院、市儿童医院、市中心医院）接受治疗； （五）接受家庭及患儿相关信息网上公示； 二、申请人需提供的资料 （一）家庭户口本（首页、申请人所在页、患儿所在页）、《房产证》、低保证和申请人身份证复印件各一份； （二）二级甲等以上医院的诊断、