申请表编号：（网上申报时的随机号码）此处应有条形码）.doc

申请表编号：（网上申报时的随机号码） （此处应有条形码） 受理号：（同受理通知书号） 中 华 人 民 共 和 国 医 疗 器 械 注 册 申 请 表 产品名称: ××电子治疗仪 （同企业标准名称） 规格型号: ××型 （同企业标准） 申请企业（盖章）: ××医疗器械制造有限公司（同营业执照、许可证） 申报日期: 年 月 日 产品类别 Ⅰ类□ Ⅱ类□ 注册形式 首次注册　□ 重新注册　□ 逾期 □ 此栏由注册受理人员填写: 北京市药品监督管理局 填　表　说　明 1．按照《医疗器械注册管理办法》及相关文件的规定报送资料；报送注册材料时，需同时提交保存有申请表的软盘。 2．本申请表应打印。填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。 3.“生产企业名称”、“生产地址”、“生产场所地址”应与《医疗器械生产企业许可证》（或《医疗器械生产企业备案表》）相同。 4．申报产品名称、规格型号应与所提交的产品标准、检测报告等申报材料中所用名称、规格型号一致。 5.如申报材料中有需要特别加以说明的问题，请在本表“其它需要说明的问题”栏中说明 6．请在“注册申请应附资料及顺序”栏对应项目左侧方框内划“√”。如根据有关规定，某项材料不需提交，请在该项目左侧的方