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病史摘要 男，86岁，因纠纷发生推扯现象。2周后在家中死亡。死者有多年的慢性支气管炎病史，曾多次住院治疗。 主动脉（HE×40） 主动脉（HE×100） 病理检查 心脏：重336克。心脏表面光滑，切开心脏，左心腔未见扩张。各瓣膜菲薄、无粘连。主动脉根部可见散在硬化斑块。左冠状动脉前降支可见硬化，管腔狭窄Ⅳ级。 镜检：心肌纤维纵横纹存在，未见明显纤维疤痕灶，间质血管扩张、充血。左冠状动脉管壁内膜明显纤维性增厚、玻璃样变，内膜下有粥样物质形成，并伴有出血，管腔狭窄约80－90％。 主动脉一段：长约20厘米，内膜表面粗糙、高低不平，满布硬化斑块，有的斑块表面破裂形成溃疡，有的斑块有明显钙化。 镜检：主动脉内膜明显纤维性增厚、玻璃样变伴钙化，内膜下有多量粥样物质形成，并伴出血。 气管和双侧肺组织：气管及支气管腔内可见充有粘液。两肺表面尚光滑，呈灰黑色。切面质地较疏松，色同表面，质较实。 镜检：两肺部分肺泡腔内充水肿液，部分肺组织呈气肿改变。左肺下叶可见大片肺组织出血，伴多量载含铁血黄素巨噬细胞渗出，间质血管明显扩张、充血，右肺上叶亦见部分肺泡腔内出血。右肺部分细支气管腔内可见充有大量中性粒细胞和单核细胞，管壁明显充血，伴中性粒细胞浸润，部分肺泡腔内亦见类似渗出物，以右肺中叶为著。支气管壁血管扩张、充血，伴淋巴细胞、浆细胞浸润；粘膜下层粘液腺增生、肥大。 脑：重1144克。两侧大脑对称，脑膜未见疤痕，未见粘连和出血。切面脑实质灰白质分界清，于左侧内囊部位有两处小的暗红色区，大小约为0.5×0.4平方厘米，与侧脑室不沟通。基底动脉无明显硬化，左大脑中动脉轻度硬化。 镜检：左侧大脑内囊处可见大片组织出血，周围有少量格子细胞，该处小动脉硬化。部分脑膜小血管管壁增厚、轻度硬化。小脑、桥脑和延髓未见明显异常。大脑中动脉管壁增厚、粥样斑块形成，中膜变薄，管腔狭窄约30％。 病理诊断 １．动脉粥样硬化症：主动脉粥样硬化伴钙化、斑块内出血和溃疡形成；左冠状动脉前降支粥样硬化伴斑块内出血，管腔狭窄Ⅳ级；大脑中动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ级；脑膜血管轻度硬化；左侧大脑内囊出血； 2． 左心室肥大；细动脉硬化肾；肝淤血，肝先天性囊肿形成； 3． 右侧支气管性肺炎；急性肺水肿伴左肺下叶和右肺上叶肺出血；部分肺气肿；慢性支气管炎。 讨　论 １．本例系86岁高龄，经尸检发现生前原患有较严重的动脉粥样硬化症。左冠状动脉内膜粥样斑块处出血，可使管腔迅速变狭窄，心肌血供来不及适应，心肌可发生缺血。由于死亡迅速，心肌缺血尚不及表现心肌梗死的形态。但这种变化可致急性心衰，本例肝明显淤血，肝细胞萎缩为右心衰之征。肺淤血、水肿为左心衰之征。本例主要死于急性全心衰竭。 ２．本例左心室肥大，两肾细动脉硬化，符合高血压。大脑内囊出血为高血压脑出血高发部位。 ３．于五个月前因纠纷推扯倒地，经当地医院X胸片示左5、6、8肋骨骨折，省公安厅物证鉴定中心鉴定为轻伤。送检肋骨仅取骨表面结缔组织镜检，骨质本身未作镜检，以上所见并不能否定肋骨陈旧性骨折。骨折后抵抗力降低，继发支气管性肺炎，对死亡可起促进作用。 ?徐英含??张伟? 提供资料 思考题： 本例患者的直接死亡原因是什么？