福州市新农合参合信息变更审核表.doc

福州市新农合参合信息变更审核表 申请人 社保卡号 A 身份证号 合作医疗证号 家庭住址 联系电话 变更原因 变更信息 （姓名、身份证号、户属性、参合状态、其它） 变更前信息 变更后信息 申请人签字（加盖手印）： 年 月 日 户籍地村（居）委会、乡镇（街道）意见 村（居）委会（公章） 年 月 日 乡镇（街道）（公章） 年 月 日 参合地新农合经办机构审核意见 经办人（签字）： 主管领导（签字）： 审核日期： 年 月 日 备注：1、此表及相关证明资料由参合地新农合经办机构统一留存。 2、姓名、身份证号变更需提供参合人身份证复印件1份。 3、参合状态变更需提供缴费发票、花名册、身份证复印件1份（均需乡镇盖章）。