贫困白内障患者手术费用补助审批表.doc

贫困白内障患者手术费用补助审批表 姓 名 性别 身份证号 出生年月 民族 联系电话 家庭住址 邮政编码 监护人姓名 工作单位 手术原因 □老年 □遗传 □外伤 □其他 □左眼 □右眼 家庭经济 状 况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线，□农村领取社会救济金，□家庭经济困难 户口 类别 □农业户口 □非农户口 享受医疗保险情况 □享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他医疗保险 □无医疗保险 患者或监护人申请 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）意见 审核人： 公 章： 年 月 日 县级以上医疗机构意见 审核人： 公 章： 年 月 日 县或市统战部复查意见 审核人： 公 章： 年 月 日 手术医院复查意见 审核人： 公 章： 年 月 日 注：此表复印有效，需认真填写并加盖公章