贵州省医学会显微外科学分会.doc

贵州省医学会显微外科学分会 第五届委员会委员候选人推荐表 姓 名 性别 　 出生年月 籍贯 民 族 党派 技术职称 专业 工作单位 邮编 　 单位地址 单位电话 手机 传 真 E-mail 学历学位 掌握何种外语及熟练程度 主要学习和工作经历 起止年月 院校/单位名称 学位/职务 主要学会任职 学会名称 担（兼）任的职务 时间 　 近五年内以第一作者发表的论文及著作 论文题目 发表杂志及时间 获奖情况（包括国家级、部级、省级） 获奖名称 所获奖项及等级 获奖时间 排名 　 　 单位盖章 贵州省医学会意见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 盖章： 　 　 　 　 年 月 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 显微外科学分会意见 　 　 　 　 　 　 　 　 盖章： 　 　 　 　 　 盖章： 年 月 日 　 年 月 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注：自荐结果需经贵州省医学会讨论最终确认。 1