贵州一缕阳光义工会待助学生调查登记表.doc

贵州一缕阳光义工会待助学生调查登记表 受助学生编号： 在读学校全称：贵州省 罗甸县（县）_纳坪乡（镇）打京小学 姓 名 王章婷 曾用名 ?王洪霞 性 别 □男 □女 出生年月 2001年2月12日 年 级/班 级 六年级 家庭住址 纳坪乡打金村冗望组 民 族 苗族 邮政编码 550104 学生在校奖励情况 ? 上学期学习情况 语文 66 数学 68 英语 政治 物理 化学 历史 地理 在校费用开支 学杂费： 元/期； 书本费： 元/期； 班费： 元/期； 其它费用： 80 生活费： 30 元/月； 住宿费： 元/月； 计： 10 月/学年； 合计： 380 元/学年 接受补助情况 □ 学生已接受其他公益机构的资助： 元/年 □ 学生已接受学校补助： 元/年 □ 家庭已接受民政部门补助： 元/年 □ 其它补助情况： （不足部分在后面补充） 家 庭 情 况 家庭人口 4人 家庭年收入 □纯收入 □毛收入 1350 元 姓名 关系 年龄/出生年月 健康状况 职业或就读情况 特殊情况 王文华 父亲 40/72年2月 健康 外出务工 上肢三级残 班天兰 母亲 42/70年10月 健康 有间歇性神经 王章飞 弟弟 8/2004年3月 健康 打京小学读书 ? ? ? ? ? 住房情况 □砖瓦房 □土房 □木房 □借租， 元/年 □其它 是否属于危房：□是 □否 收入来 源调查 父亲外出务工，母亲务农。 学校意见：（印章） ? 情况属实 ? 签定人/职务： 项胜学（打京小学校长） 2012年10月19日 考察者意见： ? ? ? 签定人： 年 月 日 备注 ? 受调查学生签名：王章婷 家长签名：王文华 摄影人签名：谭乐刚 学生联系电话：