辅仁大学 - 大陆地区交换学生申请书.doc

輔仁大學 － 大陸地區交換學生申請書 姓　名 性　別 男 □ 　女 □ 2吋半身 白色背景 正面近照 英　文 姓　名 （與護照相同） 出　生 日　期 19 　年　 月　 日 身分證 號　碼 手　機 號　碼 原　屬 學　校 原　屬 系　所 年級 學□碩□博□ 　 年級 通　訊 地　址 郵編 戶　籍 地　址 郵編 身障生 住宿需要特別安排 是 □ 否 □ E-mail （請勿填寫163.com、126.com之郵件帳號） 交　換 期　間 □20 年秋季班9月至隔年1月□20 年春季班2月至6月 交　換 學　院 系　所 【財力證明】 　　 本人 在此聲明我有能力並願意自行負擔在輔仁大學交換期間之一切花費。 財力來源: 姓名 簽名 關係 電話 E-mail 地址 【同意聲名】 　　我已了解並願意在輔仁大學交換期間遵守輔仁大學的規定接受師長之指導，入住學校學生宿舍並遵守宿舍相關規定。此外，在輔仁大學交換學習期間，我必須具有醫療保險，以承擔交換學期期間之醫療費用。 我已了解並願意遵守輔仁大學規定時程參加期中、期末考，且學期結束之前不可提前離校。如果我提前離校或未參加考試，將無法得到成績單以及任何形式之成績說明或紀錄。 　　在此聲明，所有我提供的資訊來源皆正確。我了解提供不正確及不完整之訊息可能造成我交換學生資格被取消，我願意提供所有和交換計畫有關的證明文件。 學生簽名 日　期 家長簽名 日　期 母校承辦人 簽名 日　期 填表須知 以上各項欄位皆須詳實填寫。 本校信箱無法寄送或回覆163.com或126.com信箱，請務必提供前述以外之信箱供聯繫使用，以免錯失重要訊息。 因兩岸課程及系所結構不盡相同，請依照所學專業與本校授課相符之系所作為交換系所；相關系所介紹及課程資訊可於本校網頁查詢。 請填妥本申請書後列印簽名，並隨同其他應繳申請資料（請參閱申請須知）一起上傳至線上申請系統。 輔仁大學 交換學生讀書計畫 Exchange Student Study Plan 我想申請交換的系(所)： 請詳述申請輔仁大學交換計畫的動機：(申請外語學院科系者，請以英文書寫) 本人簽名: __________________________ 日期 (西元年/月/日):_____________________ 1 ISC P-01-02