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黑龙江工程学院国际交换生申请表 交流项目名称 姓名 （中文） 性别 出生日期 照 片 姓名 （拼音） 出生地 身份证号 政治面貌 健康 状况 所在院系、专业、年级 学号 第一外语 熟练 程度 交流国家 停留时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭电话及手机 E-mail 驻外通讯地址 家庭居住地址 紧急情况联系人 父母电话 父母工作单位、职务、政治面貌 个人简历 奖惩情况 （需附相关证书复印件或证明材料） 自荐说明及申请理由 本人声明 我清楚此项交换学生计划，并愿意遵守所在国的法律和所在学校的规章制度，尊重当地的风俗习惯和宗教信仰遵守外事纪律，不做任何有损国家尊严的事情 在校表现 （院系填写） 院系意见 学工部意见 教务处意见 国际合作与交流处意见 注： 1）本表请填写后打印，一式四份，由院系、学工部、教务处、国际合作与交流处签字后备案 2）短期出国交流生本表格适用