龙华新区建设工程质量安全监督站建筑起重机械安装告知表.docVIP

龙华新区建设工程质量安全监督站建筑起重机械安装告知表 基本情况 告知流水号 (安装 (拆卸 经办人及电话 张三 158175440047 设备名称 塔式起重机 规格型号 QTZ80 备案编号 粤BE-T00000 出厂日期 2015年4月10日 出厂编号 2015D026 现场编号 1# 相 关 单 位 工程名称 红星塑胶制品厂区 施工许可证号 LHX 工程地址 深圳市龙华新区 设备安装位置 厂房南侧 产权单位 龙华红星机械有限公司 负责人 李四 电话 111111111111 总包单位 龙华一建集团有限公司 项目经理 赵五 电话 22222222222 监理单位 龙华监理项目工程管理有限公司 项目总监 王六 电话 33333333333 安装单位 龙华机电安装有限公司 技术负责人 李七 电话 44444444444 安装单位资质证编号 B217500100001 资质等级 □一级 □二级 □三级 安装单位安全生产许可证编号 粤JZ安许证字【2015】 开始作业时间 年 月 日□上午□下午 提 交 资 料 内 容 （提交复印件一份，核验原件） 总包单位审核记录 监理单位审核记录 1、施工许可证或其他施工许可文件 符合条件 符合条件 2、建筑起重机械备案证明 符合条件 符合条件 3、安装(拆卸)单位资质证书和安全生产许可证副本 符合条件 符合条件 4、安装(拆卸)单位特种作业人员证书名单、特种作业操作资格证书、平安卡、购买社会保险证明 符合条件 符合条件 5、建筑起重机械安装(拆卸)工程专项施工方案 符合条件 符合条件 6、安装单位与使用单位签订的安装(拆卸)合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书 符合条件 符合条件 7、安装单位负责建筑起重机械安装(拆卸)工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单、资格证书 符合条件 符合条件 8、建筑起重机械安装(拆卸)工程生产安全事故应急救援预案 符合条件 符合条件 9、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书 符合条件 符合条件 10、安全技术交底记录 符合条件 符合条件 安装单位意见 本公司将严格按本表及其附件的内容安装(拆卸)建筑起重机械，特此告知。并郑重承诺：本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关。 本公司明白，本公司必须在本告知指定的开始作业时间，具备本次作业的作业条件（包括但不限于现场条件、人员和设备）。 负责人：李七 （公司公章） 年 月 日 总包 单位 意见 本公司施工的工程将按本表及其附件的内容安装（拆卸）建筑起重机械，特此告知。并郑重承诺：本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关。设备未超过有关法律法规文件及产品说明书规定的使用年限；不擅自使用非原厂制造的标准节和附着装置。 负责人：赵五 （公司公章） 年 月 日 监理单位意见 经审核，施工现场具备安装本表所列建筑起重机械的安全条件，安装单位和总包单位提供的资料真实、有效、准确。 同意安装单位和总包单位意见。 我公司郑重承诺：按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号印发）规定，针对建筑起重机械安装（拆卸）作业，制定安全监理方案和进行旁站监理。 总监理工程师：王六 （注册章） 年 月 日 龙华新区建设工程质量安全监督站 监督员： 监督组长： （盖章） 年 月 日 注： 1、本表所列“开始作业时间”必须为法定工作日；上午时间为8:00-13:00，下午为13:00-18:00；2、安装单位应当在建筑起重机械安装（拆卸）前2个工作日，告知龙华新区建设工程质量安全监督站； 3、告知资料复印件加盖安装单位公章；4、本表所列事项发生变更的，必须办理告知变更手续；5、本表一式二份，一份龙华新区建设工程质量安全监督站留存，一份经龙华新区建设工程质量安全监督站盖章后作为受理回执，安装告知的安装单位凭此回执到法定检验机构办理该机械的监督检验手续。