广告经营登记申请表（样本-编号：.docVIP

编号： 广告经营登记申请表 单位名称 佛山市××区×××中心 经营场所（住所） 佛山市××区××街××号 法定代表人（负责人） ××× 申 请 日 期 ××年×月×日 中华人民共和国国家工商行政管理总局制 一、申请登记事项 单位名称 佛山市××区××中心 广告经营机构 佛山市××区××中心 经营场所 佛山市××区××街××号 法定代表人（负责人） ××× 类型 广播电台/电视台/报刊出版单位/事业单位/其他 经营期限 ××年×月×日至××年×月×日 广 告 经 营 范 围 一、广播电台：设计、制作广播广告，利用自有广播电台发布国内外广告； 二、电视台：设计、制作电视广告，利用自有电视台发布国内外广告； 三、报社：设计、制作印刷品广告，利用自有《××报》发布国内外广告； 四、期刊杂志社：设计、制作印刷品广告，利用自有《××》杂志发布广告 五、兼营广告经营的其他单位：利用自有媒体（场地）发布××广告，设计、制作广告。 法定代表人签字：××× （单位盖章） ××年×月×日 注：1、“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的详 细地址。 2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者 事业单位，不属上述单位的填“其他”。 二、广告审查员、广告专业人员情况 姓 名 性别 年龄 学历 专业 拟任职位 ××× ××× ××× × × × × × × × × × × × × ××× ××× ××× 三、法定代表人（负责人）情况 姓名 ××× 性别 × 出生日期 ××年×月 学历 ×× 专业 ××× 住址 佛山市××区×街×号 联系电话 138××××× 邮政编码 528000 身份证复印件粘贴处 四、申请材料目录 序号 材料名称 说明 页数 1、 2、 3、 4、 5、 《广告经营登记申请表》 广告媒介证明 广告经营设备清单、经营场所证明 广告经营机构负责人及广告审查员证明文件 单位法人登记证明、企业法人营业执照 —４— 说 明 1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。 2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。 3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。 4、申请人申请广告经营，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）广告媒介证明；（2）广告经营设备清单、经营场所证明；（3）广告经营机构负责人及广告审查员证明文件；（4）单位法人登记证明。上述申请材料应使用A4纸。