主要诊断选择与编码存在的问题及分析.pdfVIP

·2141· 或血清；血涂片必须在采血后2h内制备完毕。 我们可以把检验分为检验前、中、后、三个阶段，检验前阶 5．5 如果送检标本不能及时检测时，也不要暴露存放，必须 段所用时间占全部时间的57．3％，其质量管理并未引起足够 将血清分离后密封存放。因血清中水分挥发，血清浓缩可使 重视。如果检验项目采集标本不规范，采集时间不当，标本送 检验结果增加。血清离子测定在疾病的诊断、治疗以及疾病 检不及时，标本不合格等，任何一个环节处理不好都会影响检 的预后等方面均起着重要作用，如果标本不及时检测，血清中 验结果的准确性。要使用先进的采血用品，提高血液标本的 水分挥发引起钠、氯等结果明显增加，以至于超出正常参考值 质量和采血的安全。只有这样，才能保证高质量的标本、高质 范围，从而误导了临床诊断和治疗，这一点应引起我们检验工 量的检验和对检验结果的准确评价。这些是任何先进仪器所 作者的重视。 不能替代的。 6检验标本的贮存 7参考文献 当必须贮存标本时，应注意：①血样应先离心，后贮存在 [1]郭伟刚，韩京实，陈维荣．影响生化分析结果的几点因 冰箱内，用密封的管，以防止蒸发。②血样应避免晃动，产生 素[J]．中国实验诊断学杂志，2005，9(4)：639—640． 溶血。③血样贮存的温度越低，血样保存的时间越长。④不 [2]赵建英，李振家，郭巍．合理收集微生物标本提高检 能及时检验的标本。如：痰、分泌物等要放入4℃冰箱内用密封 验质量[J]．中国实验诊断学杂志，2005，9(4)：641． 的容器存放。 主要诊断选择与编码存在的问题及分析 唐瑞瑶，钱红，刘三露，戴春霞(广东医学院附属东莞市厚街医院信息科，广东东莞523945) [摘要]目的：对病案首页疾病主要诊断确定以及如何正确编码进行分析讨论。方法：随机抽取出院病案4942份，分析 临床医师对主要诊断的选择与书写，依照ICD—lO编码原则，对存在的问题进行分析。结果：部分临床医师对主要诊断的正确选 择和书写不够重视，没有充分的认识；病案管理人员对编码原则掌握不全面，导致主要诊断的选择与编码存在不少问题。结论：临 床医师应学习国际疾病分类的相关知识，并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则，病案管理人员应按照国际疾病分拎ICD 一10进行准确编码，以保证病案统计信息的真实性。 [关键词]主要诊断；疾病编码；病案首页 随着病案的使用价值不断开发和利用，病案首页主要诊 断的错误率187份，占3．78％，病案编码摘录主要诊断的错误 断的正确与否将会影响病案的质量和卫生统计报表的使用价 率109份，占2．2l％。现将普遍存在的问题总结如下。 值。目前，主要诊断是产生统计报表的疾病分类、疾病疗效、 2．1 复杂疾病诊断填写主次颠倒：对已治病和未治病或陈旧 病种费用、疾病年龄构成等指标的重要依据¨。。因此按照国 性疾病、慢性病和急性病、损伤中毒与其他疾病、传染性疾病 际分类ICD一10编码规则和要求，正确书写病案首页中的主和非传染性疾病的选择随意性强，主次不分，未能按照病因在 要疾病诊断，一直是大多数医疗机构病案质量监控的重点，同 前、症状在后、严重疾病在前、轻微疾病在后的原则书写。 时也是让广大病案管理人员感到责任重和压力大的一项工 2．2 当两种疾病可以用合并书写时，经常出现将这两种疾病 作。在工作中，笔者发现病案首页中疾病主要诊断的选择和 分开书写，造成分割编码导致主要诊断选择错误：例如“急性 编码方面存在不少问题，影响了病案及统计报表的质量。 阑尾炎、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎”，正确的应为“急性阑尾炎 穿孔伴弥漫性腹膜炎”。 l资料与方法 2．3 多处损伤主要疾病诊断的选择