临床技能考核及注意事项(内科为主）.ppt

住院医师规范化培训临床技能考核（鼓楼医院考点相关考核报告） 南京鼓楼医院 周玉皆 申请人资格 按培养方案要求完成规定的第一阶段住院医师培训临床实践和临床能力训练 通过江苏省住院医师规范化培训第一阶段理论统一考试，成绩合格 考核依据和范围 依据卫生部《专科医师培养标准》中的普通专科培训内容，以二级学科范围为主 重点考核住院医师对“三基”的掌握和应用能力 考核组织形式及时间 卫生厅：统一考核模式、统一考核方案、统一评分标准 卫生局：组织专家组集中组题、审题和定稿，统一分析结果 时间：每年6月底、7月初 考核形式：真实场景床边考核、模拟教具、多媒体教学系统、动物实验、标准化病人。 考核方式 分站式：客观结构化临床考核（OSCE) 分站式考试的基本方法 临床医师临床技能考核项目 1、接诊病人：包括病房和门诊接诊、询问病史、体检、书写病历摘要（或首次病程录）、诊断及治疗方案、回答专家提问 2、基本技能操作：根据各专业特点选择相关技能操作，如心肺复苏、腰穿、胸穿、无菌操作、听力图、超声诊断、产程图、气管插管等 3、辅助检查读片和报告分析：读片如X线、CT、造影、MR等；检验检查报告分析如心电图等 我院承担的考核任务 内科 神经内科 麻醉科 病理科 内科临床技能考核 内科考核 一、建议选用的病例或病种（*为首选） 【心血管系统疾病】风湿性心脏病，*高血压病，*冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病， *常见心率失常，胸闷胸痛待查。 【消化系统疾病】*溃疡病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，*胆囊炎， 胆石症（梗阻性黄疸），*炎症性肠病，胃癌。 【呼吸系统疾病】发热待查，支气管炎，*肺炎，*肺脓肿，*支气管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心脏病，*慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺癌。 【泌尿系统疾病】*肾小球疾病，*泌尿系感染，*尿毒症，血尿待查。 【血液系统疾病】*贫血，*白血病，过敏性紫癜，*血小板减少性紫癜。 【代谢及内分泌系统疾病】*糖尿病，*甲亢。 二、建议选用的操作项目： 接诊病人、辅助检查结果判读、心肺复苏、胸腔穿刺术、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。 共三部份，六站 实际上为三部份，5站，即将第二部分的第4站与第一部分合并。 第二部份 第1站：病史采集 第1站：体格检查 1/Ⅱ病史采集 （一）一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、地址、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期。 （二）主诉：症状、部位、时间 1/Ⅱ体格检查 病人情况 患者 女性 16岁 学生 主诉：咽痛、咳嗽1周，发热5天。 现病史： 患者一周前因受凉后开始出现咽痛，尤其是吞咽时为著，伴咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，咳少许白色粘痰，无痰血，自己疑为“感冒”服药未好转。5天前出现发热，最高38.5 ℃，无畏寒，伴全身乏力、肌肉酸痛、头痛、咳嗽时胸痛，胸骨后明显，无放射性疼痛，吸气咳嗽时加重,无呼吸困难，自服退热药热可退，药效过后体温复升。发病以来精神可，睡眠尚可，食欲减退，半两/顿，有腹泻，无腹痛，每天2-3次，非水样软便，量正常，小便正常，发病以来无鼻衄、牙龈出血，今日体温39℃，前来急诊。 过去史：无其他重要病史，月经量正常。 体 格 检 查 生命体征 T 39 °Ｃ R 22 次/分 P 120次/分 BP 120/82 mmHg 一般状况： 神志清，急性病容，两颊潮红，皮肤无皮疹、出血，无黄染及紫绀。 头颈部：咽部充血明显，扁桃体不大，颈部淋巴结可疑，其余无异常。 胸部：心率120次/分，规则，未闻病理性杂音。 肺部 胸廓两侧对称触、叩诊无异常，听诊两肺部，呼吸音粗糙并可闻散在性细小湿啰音。 腹部：柔软，肝脾未及。 四肢及神经反射：无异常。 实验室及其他检查 血象：Hb 110 g/L RBC 14.0×1012/L，WBC21.4×109/L，N 0.89 L 0.11 大小便：无异常。痰细菌、真菌培养阴性。 血沉 45mm/h； 胸片：两肺可见散在性片状阴影，右下肋隔角变浅似有少量渗出。 血清支原体IgM抗体阳性。 1/Ⅱ病史采集（20分） 1.一般项目：姓名、性别、年龄、职业等（1分） 2.主诉：咽痛、咳嗽起病时间与重要伴随症状发热的时间（2分） 3.现病史： （1）起病情况、时间及病因或诱因：1周前受凉后 （2分） （2）主要症状的特点，咽痛、陈发性咳嗽、咳少许白痰（2分） （3）发热的时间、特点（2分） （4）发热的伴随症状（2分） （5）病情的发展与演变（1分） （6）记录与鉴别诊断有关或重要的阴性资料（2分） （7）诊疗经过（1分） （8) 病人的一般情况等（2分） 4.记录既往史，常规询问传染性疾病史、外伤手