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编码：
洛 阳 市 公 安 局
互联网上网服务营业场所审核（变更）
申
报
表
场所名称：
法人代表：
登记日期：
洛阳市公安局监制
申请项目 □年审 □新开办 □变更名称 □变更法人 □变更地址 □变更台数 现场所名称 原场所名称 现详细地址 原详细地址 现法人姓名
是否培训 原法人姓名 身份证号 身份证号 现终端台数 营业面积（㎡） 原终端台数 营业面积（㎡） 现 法 人
联系电话 电话1： IP 地 址
网通：
电话2： 电信： 安全管理制度是否健全
安全技术措施是否健全 安
全
员 姓 名 身份证号码 是否
培训 姓 名 身份证号码 是否
培训 审核人员意见：
签字： 年 月 日 县（市）级公安机关审批意见：
签字： 年 月 日 地（市）级公安机关审批意见：
签字： 年 月 日
附：1、所有经营人员身份证原件及复印件
2、《消防安全检查意见书》原件及复印件
3、《信息安全检查意见书》原件及复印件
4、《文化经营许可证》原件及复印件
5、《工商营业执照》原件及复印件
6、信息安全培训合格证原件及复印件
7、信息安全管理制度复印件
8、网吧病毒检测申请书
9、病毒检测合格单原件及复印件
注：以上复印件均使用A4复印纸
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