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多发性骨髓瘤诊治 多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma，MM)又称浆细胞骨髓瘤，是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤。MM占所有恶性肿瘤的1％ ，血液系统恶性肿瘤的10％ ，在欧美国家已成为仅次于非霍奇金淋巴瘤的第二大常见血液系统恶性肿瘤。中老年人多发，至今尚不能完全治愈。 诊断评估： 多发性骨髓瘤的诊断需要综合实验室检查及临床表现，即需要浆细胞克隆性增生的证据及由此造成的相应器官受损的表现。 1．检测单克隆蛋白： 检测单克隆蛋白常用的实验室检测方法包括血清蛋白电泳、24小时尿蛋白电泳、免疫固定电泳和血浆免疫球蛋白定量。免疫固定电泳除了检测单克隆蛋白，还可以用于治疗反应监测及疗效评估。通过电泳检测发现MM中IgG型占70％ ，IgA型占20％ ，IgM 型不到1％。另外有5％ 一10％患者仅有单克隆轻链，小于1％ 的患者为非分泌型骨髓瘤。大多数患者在诊断时有非受累的免疫球蛋白的抑制(如IgA骨髓瘤时 gM和IgG明显降低)。IgA骨髓瘤患者尽管有较高的初始反应率，但整体生存较差；目前针对不同类型骨髓瘤治疗方法没有区别。双克隆或三克隆骨髓瘤发生率极低。 2. 骨髓检查： 骨髓中的克隆性浆细胞是诊断多发性骨髓瘤第二重要的检查。骨髓中浆细胞的比例有助于区分意义未明的单克隆球蛋白增多症(MGUS)、冒烟性骨髓瘤(SMM)和MM。除了浆细胞的数量，最重要的是通过流式细胞术或免疫组化染色确定胞浆中的轻链类型。如果浆细胞满足以下免疫表 型，则被认为是正常浆细胞：CD38 ，CD56一，CD45 ， CD20一， CD28一，CD33一，CD117一。这种方法可以区分反应性和克隆性浆细胞，也可以发现治疗后残存的少量克隆性浆细胞。应该牢记骨髓瘤细胞的免疫表型在同一个患者的不同时间或不同患者之间会有变异。在最近的一个研究中，联合CD38／CD56／CD19／CD45可以在90％ 的患者中将残留的骨髓瘤细胞从正常浆细胞中区分出来 。 3 血浆游离轻链 血浆游离轻链分析(SFLC)包括测量血浆中游离的轻链以及两者比值。在一些良性疾病，如免疫异常和肾功能不全状态下可有血浆游离轻链水平异常，但只有在单克隆性浆细胞疾病时才有SFLC比值异常。SFLC提供了一种新的检测骨髓瘤负荷的方法，尤其对于淀粉样变性、寡分泌或不分泌型骨髓瘤、由于肾功能受损无法获得尿本周氏蛋白的骨髓瘤以及轻链型疾病 。SFLC亦可用于检测治疗反应及有无疾病进展。 4 .骨骼破坏 90％ 以上的MM患者有骨骼破坏。60％ 的患者可以出现病理性骨折。骨髓瘤骨病的特征是成骨细胞活性明显受抑制或缺失。骨髓瘤所致骨骼破坏可以出现在任何部位，最常见的依次为脊柱(49％)、颅骨(35％)、骨盆(34％)、肋骨(33％)、肱骨(22％)、股骨(13％)和下颌骨(10％)。影像学表现最常见为溶骨性破坏、骨质疏松或压缩性骨折。80％的患者有骨痛。15％的患者有高钙血症。影像学可以发现80％患者骨骼受累的证据。但X线平片敏感性较低，只有当骨小梁丢失超过30％ 以上时才能被发现。同时也不能很好地评估治疗反应。对高度怀疑骨骼病变而平片没有发现者，可以使用CT平扫、MRI或PET检查。MRI发现无症状骨骼病变不仅比x线平片更敏感，还具有一定的预后作用，MRI检查发现7个以上局部病灶时提示预后不良。 5 终末器官损害 高钙血症、肾功能不全、贫血和骨骼损害(词首字母缩写为CRAB)被称为终末器官损害，具体标准如下：(1)高钙血症(Hypercalcemia，C)，血钙水平超过正常高限0．25mmol／L或血钙水平高于2．75mmol／L；(2)肾功能不全(Renal insuficiency，R)，血肌酐173molZL；(3)贫血(Anemia，A)，血红蛋白低于正常低限20 L或血红蛋白低于100L；(4)骨骼损害(Bone lesions，B)；(5)其他，如有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复的细菌感染(1年内超过2次感染)。 综合上述特点，世界卫生组织(WHO)提出新的相关浆细胞疾病的诊断标准: MGUS：M蛋白3O L；骨髓浆细胞10％；没有其他B细胞增殖性疾病证据；没有骨髓瘤相关的器官或组织受损。 SMM：M蛋白30g／L，和／或骨髓克隆性浆细胞10％ ；没有骨髓瘤相关的器官或组织受损。 MM：血浆或尿中有M蛋白；骨髓克隆性浆细胞或浆细胞瘤；有相关器官或组织受损。 预后因素及分期 多个因素与多发性骨髓瘤预后有关。与肿瘤负荷相关的预后因素包括p2微球蛋白、超过3处的溶骨性破坏、血红蛋白水平、高钙血症和骨髓浆细胞比例。与肿瘤生物学特性相关的因素包括细胞遗传学异常、浆细胞标记指数、IgA