一次性工伤医疗补助金申请表.doc

一次性工伤医疗补助金申请表 姓名 性别 身份证号 车间 岗位 工伤发生时间 工伤认定书编号 劳动能力鉴定等级 鉴定时间 终止或解除 劳动关系原因 职工解除 □ 单位解除 □ 协商解除 □ 合同到期 □ 单位破产 □ 社保停保(减少) 办理日期 ______年___ 月___日 告 知 书 工伤职工若领取了一次性工伤医疗补助金，今后发生本次工伤复发的相关费用，不得在工伤保险基金和医疗保险基金中报销。单位与工伤职工必须真实解除劳动关系并已支付一次性伤残就业补助金, 如有不实要承担相关法律责任，并遵守工伤保险浮动费率等相关规定。 单 位 承 诺 本单位与工伤职工真实解除劳动关系并已支付一次性伤残就业补助金, 如有不实愿承担相关法律责任,并遵守相关工伤保险法规和浮动费率政策。 负责人签字: 经办人电话: 公 章: 年 月 日 职 工 承 诺 本人申请领取了一次性工伤医疗补助金，今后如发生本次工伤复发的相关费用，不在工伤保险基金和医疗保险基金中报销。 签字: 联系电话: 年 月 日 领取人 一次性工伤医疗补助金依《工伤保险条例》支付给工伤职工本人。(若支付给单位,需职工本人当场签字确认,并提供合法证明,伪造材料须负法律责任。) ______________________。 签字: 联系电话: 年 月 日 说明:①此表一式两份不可复写。②附报资料：工伤认定书，劳动能力鉴定结论通知书，身份证原件和复印件。③请职工本人带以上资料到人社局一楼社保大厅工伤支付窗口申请。