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ACC2005热点报道 中国医师协会循证医学专业委员会 主任委员 胡大一 ACC2005于3月7日-11日在美国佛罗里达州奥兰多市举行。世界各地30000多位代表参加了学术大会。 他汀强化降胆固醇的新证据和新目标 治疗达新目标（Treating to New Target, TNT）试验将10001例开放接受8周 阿托伐他汀10mg/d后，LDL-C水平3.4mmol/L（130mg/dl）的稳定冠心病患者随机分别接受阿托伐他汀10mg/d或80mg/d治疗。随访中位数时间4.9年。试验的主要终点为距首次发生严重心血管事件（冠心病死亡、非致命非血管重建操作相关的心肌梗死、复苏的心跳骤停和致命或非致命性脑卒中）的时间。 TNT的主要结果： 在试验期间，LDL-C平均水平在阿托伐他汀80mg/d组降至77mg/d（2.0mmol/L），在阿托伐他汀10mg/d组降至101mg/d（2.6mmol/L）。 阿托伐他汀80mg/d组于10mg/d组的严重心血管事件分别为434（8.7%）和548（10.9%），即80mg/d组的严重心血管事件相对危险减少22%（P0.001）。80mg剂量组的次要预后终点（总心血管事件、总冠心病事件、严重冠心病事件、脑血管事件和因充血性心力衰竭住院）也显著少于10mg剂量组。两组间的周围血管疾病事件无显著差异。 两组间的总死亡率、心血管或非心血管死亡率无显著差别。 两组持续性肝酶增高的发生率低（10mg于80mg组分别为0.2%和1.2%）。治疗相关的肌病发生率在10mg组为4.7%，80mg组为4.8%。 TNT的结果发表在New England Journal of Medicine。主要研究者LaRosa指出，TNT研究表明，在稳定的冠心病患者，与将LDL-C水平满意控制到指南要求的目标水平100mg/dl比较，使用阿托伐他汀80mg/d将LDL-C进一步下降至77mg/dl可使患者进一步获益，为强化降脂达到比ATPIII推荐的目标LDL-C水平以下积累了进一步的证据。 TNT不同于MIRACL和PROVE-IT，后两个试验研究对象为急性冠状动脉综合征，而TNT入选的是稳定的冠心病患者。 PROVE-IT对比两个不同他汀，阿托伐他汀80mg/d强化降脂与普伐他汀40mg/d常规降脂。TNT对比同一他汀——阿托伐他汀的大剂量与一般剂量降脂的效果与安全性。 降压治疗联合用药“新组合”胜出“传统组合” ASCOT（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial）的血压部分将19342 例高危的高血压患者随机分别接受长效钙拮抗剂氨氯地平5-10mg/d，必要时联合ACE抑制剂培哚普利4-8mg/d或传统降压药β阻断剂阿替洛尔50-100mg/d，必要时联合噻嗪类利尿剂。为控制血压达标，两组均可联合使用控释多沙唑嗪，平均随访时间5.5年。主要终点为非致命性心肌梗死和冠心病死亡。 与传统降压药物组合对比，氨氯地平与培哚普利新降压药组合治疗组总死亡率下降14%（P=0.005），心血管死亡率下降24%（P=0.0017），总冠心病终点事件（主要终点事件加上新发生的心绞痛、致命或非致命性心力衰竭）减少14%（P=0.0048），致命或非致命性脑卒中减少23%（P=0.0007），总心血管事件和血管重建操作减少16%（P0.0001），新发生的糖尿病减少32%（P0.0001）。基于上述包括总死亡率在内的预后终点出现有利于“新组合”的显著性差异，根据研究的安全监测机构的建议，提前终止研究。 主要终点事件——非致命性心肌梗死和冠心病死亡的相对危险减少10%，未达到显著差异，P=0.12。研究者指出，原因可能为（1）研究提前结束和（2）广泛使用了他汀药物。 如何解释ASCOT降压部分的结果？虽然两组最终血压下降幅度一致，但在整个研究过程中新组合降压略优于传统组合，差值为2.9/1.8mmHg，研究者提出其他的解释可能包括：新组合与他汀之间有有利的相互作用或传统组合与他汀之间有不利相互作用；新组合具有降血压以外的保护心血管作用，或传统组合有降血压以外的对心血管不利作用。 2002年提前结束的ASCOT降脂部分显示在充分降血压基础上，在无明显基线胆固醇水平增高的高血压患者联合使用常规剂量的阿托伐他汀10mg/d，与安慰剂组比较，平均随访3.3年，非致命心肌梗死与冠心病死亡下降36%（P=0.005），脑卒中下降27%。 与对照组对比，使用传统降血压药物，使收缩压下降10-12mmHg或舒张压下降5-6mmHg，脑卒中减少39%，达到预期的结果，心肌梗死减少16%，仅为预期结果的一半。ASCOT的结果表明，降血压联合他汀降胆固醇明显降低致命和非致命心肌梗死，并且进一步使脑卒中风险显