上海市医疗技术培训基地申请表.doc

上海市医疗技术培训基地申请表 （试行） 技术名称 ： 机构名称 ： 申报基地负责人 ： （签名） 申报日期 ： 上海市医学会 二O一二年制 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细对照申报条件和阅读申报项目中相应技术管理规范中关于培训基地的要求。 二、申请书各项内容，必须真实，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填报。 三、本申请书一式六份，请用A4纸打印，其中至少一份原件，同时将电子版通过电子邮箱发至：kjpgb@。 单 位 医院等级 开放床位 是否教学医院 副高以上医技人员 年门急诊量 年出院人数 一、申报单位基本情况 二、技术所在科室基本情况 专科名称 专科床位 科室医师人数 科室负责人 职务/职称 副高以上 人数 年出院人次 年手术人次 操作本技术的医师数 本技术年开展例数（近3年） 前一年(2014年) 前两年（2013年） 前三年（2012年） 例 例 例 近3年举办的全国性学术会议 近3年举办的该项技术培训班 承担的国家级继续教育项目 每年接收进修医师 人次 三、申报培训基地负责人概况 姓名 性别 出生年月 职称 职务 学历 手机 E-mail 何时开始从事该项技术工作 工作经历 主要学术任职 近五年实施该项技术情况 其他 四、二类技术培训基地理论和操作教学指导教师 姓 名 性 别 出生年月 学 历 专业技术 职称 硕导、博导 工作年限 带住院与进修医师经历 诊疗项目特长 发表论文数* 开展该项技术例数 （近三年年均数） 年限 人次 注: * 近5年发表的医学核心期刊论文数五、培训基地建设基本情况 A、培训区总面积： ㎡ B、培训基地管理制度（包括培训基地管理人员岗位责任制度）：有 / 无 功能室 面积 配套设施情况 多媒体教室 容纳人数（ ）、多媒体系统、远程教学转播系统、网络视频设备、局域网交换设备： 基本技能训练室 面积（ ）、基本技能训练器（ ）套、其他模拟训练器材： 模拟手术室 面积（ ）、手术床（动物）（ ）张、设备： 其它 六、设备基本情况 现有主要设备与配套使用设备 设备名称 型号 数量 生产国 购买日期 使用状况 七、申报单位意见 年 月 日 （公章） 2