上海市社区中医药特色项目申报书.doc

上海市社区中医药特色项目申报书 项目名称： 单位名称： （盖章） 项目负责人： 单位负责人： 通讯地址： 邮政编码： 电子邮件： 联系电话： 单位传真： 上海市卫生和计划生育委员会 上海市中医药发展办公室 2013年11月 一、基本情况 社区卫生服务中心名称： 中心中医药工作分管领导及其职务： 中心荣誉 全国示范社区卫生服务中心 □ 上海市示范社区卫生服务中心 □ 上海市中医药特色社区卫生服务中心建设单位□ 执业医师（助理）总数： 其中：临床类别医师数： 中医类别医师数： （人） （人） （人） 全科医师（注册）总数 其中：中医类别全科医师数 （人） （人） 2013年（1-10月）门急诊诊疗人次（按挂号数计） 中医科门急诊诊疗人次（按挂号数计） （人次） （人次） 二、项目负责人情况 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 职 务 所学专业 从事本专业年限 专 长 联系电话 （办）： （手机）： 联系邮箱 社区工作情况： 近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著等情况： 三、现有从事本特色项目服务工作的人员情况： 姓名 性别 年龄 最高学历 专业 职称 一周从事本项目时间 四、特色项目开展情况（诊疗方案和特色技术应用等情况） 五、特色项目计划进度与具体措施 时间 建设内容 具体措施 （可附页） 六、申报单位意见 负责人签章 公章 年 月 日 七、区县卫生计生行政部门意见 公章 年 月 日 八、市中医药发展办公室审批意见 公章 年 月 日