2005年脑恢复与康复进展.pdfVIP

要在床边进食。 6．摄食一吞咽障碍的综合训练 有摄食一吞咽障碍的脑损伤患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训 练、排痰法的指导、电刺激治疗的应用、上肢的助食功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配，进 食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。因此，只 有在医师的指导下．言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合，通力合作才会 取得满意的效果。 12．2005年脑恢复和康复进展 南京医科大学一附院康复科(210029)周士枋 脑卒中后康复愈来愈多地证实具有从皮层功能重组至提高与健康相关的生活质量的效应。由于局灶 性脑病变后的功能恢复主要依赖大脑皮层的适应可塑性以及非受损的功能网络的改变或联接。就运动系 统而言，已令人信服地发现，在皮层受损后其邻近的散在的脑组织及较远的皮层区因功能网络的修饰而 得到改变。躯体感觉皮层中小的病变可导致远隔脑区因7氨基丁酸(伽Aa)受体的下调和N甲基D 天冬氨酸(NMDA)受体的下调而发生兴奋性的改变，这些兴奋和抑制性神经递质的改变可认为是功能 重组中适应过程的一部分。其结果是新学习功能远远超出原先局灶性病变的范围。其效应依赖于康复治 疗的强度。由于兴奋和抑制性神经递质的这些改变在受损的半球中可出现广泛的树突芽变和突触形成， 在未受损的对侧半球中也可出现。在感觉运动皮层中，可以这样假设：在附近及皮层(含受损侧及非损 侧)相应区的兴奋性改变可归因于降低了旁路和经胼胝体抑制的结果。 它还可令人信服发现受损区受抑制的邻近区(即使是对侧)是由于纤维通路的联接而得到释放。近 年来通过重复性经脑磁刺激(rTMS)的研究中发现，单侧卒中病变确实可降低经胼胝体的抑制。 在失语症患者进行说话时可增加对侧相应大脑区血容量。表明右侧语言相应区的过度激活，这也表 functional 明为一种适应不良的策略(∞】ada面veslrategy)。这种发作性(一过性)功能易化(paro叫smal 经胼胝体的抑制，从而提高在右脑半球的语言相关区活性，改善了慢性非流畅性失语症患者命名能力。 在语言功能网络中相互作用的改变，对卒中后失语症患者的康复甚为重要。在这些患者进行言语治 疗证实主要为活化患侧脑半球的结构，事实上右脑半球中亦同样得到激活。尽管这些应答可出现在右颞 上面和额下面，但主要在左颞区，只要该区内仍有功能并可再整合到功能网络中。至于右侧脑半球活性 增高可认为是大脑可塑性适应不良或在限局神经网络中正常脑半球间控制不良的标志。 对于残留语言能力右半球活化的作用可在rTMS和PET检查中观察到。有11名园左脑中动脉梗塞所 致失语两周的患者，rTMS最大电流激活刺激部位选择在左、右额下回，在这些患者中3名刺激左侧，8 名刺激两侧额下回。川惦后的结果在激活5名额下回患者进行语义学测试中增加了反应时问的延搁或 错误率，表明具有本质上的语言功能。在发声流畅性测试中，这些患者较单纯激活左额下回的能力较 差。因此认为右侧网络区的代偿潜能较弱。 对脑半球内或半球间代偿不同效能的概念，可因旁路和经胼胝体去抑制之故，即使是第一步，刺激 运动皮层可改善同侧手指功能和能力，是通过阻抑胼胝体抑制而产生，非刺激对侧皮层的功能易化。这 一结果可认为是半球间的对抗并解释了完整皮层的运动区的异常高抑制驱动对病侧的作用，用rTMS刺 激对侧区可阻断它，所以可用于介导这些相互作用的抑制，影响运动失能．来改善同侧的靶目标注意， ～23～ 减少半空间忽略。对因左侧半球中风后5—11年非流畅性失语症患者的初步研究中，Naesier等观察到在 刺激位于右BA45区可降低其兴奋性，从而介导两半球间的语言网络功能，该结果提示在经胼胝体去抑 制后所产生的对侧易化作用．并支持了下面的对语言恢复的半球间的代偿能力。当然这些还需作进～步 临床观察证实。 临床康复策略 虽然在急性期应用溶栓治疗对神经细胞可产生兴奋性，但更进一步的治疗必须在卒中单元中进行。 GiUigan等人为对卒中患者进行综合性的各别的康复治疗策略常可最大限度降低死亡率和活动依赖性， 也即比了单纯接受tPA治疗者提高4倍。这种接受结构性住院治疗更多存活，出院直接返家和获得