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人工耳蜗适应证评分表 姓名： 性别： 出生日期： 总得分： 一、听力评估（满分20分） 纯音测听 90dB以上 80－90dB 80dB以下 10分 5分 0分 脑干诱发电位 100dB未引出 100dB引出 90dB引出 10分 5分 0分 二、影像学评估（满分10分） 内耳发育 正常 畸形 10分 0分 三、智力及社会生活能力测试（满分10分） 智力测试、社会生活能力 测试 两项均正常 其中一项发育迟缓 10分 0分 四、家庭教育评估（满分9分） 家长文化程度 初中或以上 初中以下 3分 1分 家长接受培训 接受过培训并具有初步康复能力 未接受过培训并不具有康复能力 3分 0分 家长对植入术及康复的认识 能了解、有认识 不了解、无认识 3分 0分 五、康复现状（满分6分） 机构康复 家庭康复 没有参加康复训练 6分 3分 0分 六、儿童听觉言语康复状况评估（满分30分） 1、听觉康复状况 助听器配戴时间 ≥3个月 ＜3个月 未戴 5分 2分 0分 助听器补偿范围 250—4000 250—3000 250—2000 250—1000 0分 2分 7分 10分 双音节词识别率 (封闭式测试) ≤70％ 71－80％ ＞80％ 5分 2分 0分 2、言语康复状况 (1)年龄≥3周岁 发音能力 能发音 不能发音 2分 0分 语言模仿能力 能够模仿2-4个音节 不能够模仿 2分 0分 语言理解能力 一般句子或短语 事物名称 不能理解 3分 1分 0分 表达能力 什么时候、地方 这是什么、谁 呢 无会话能力 3分 2分 1分 0分 (2)年龄＜3周岁 听感知能力 召唤自己的名字有反应 无反应 3分 0分 听模仿能力 能够模仿2个音节的词语 不能够模仿 4分 0分 发音能力 能够发音 不能够发音 3分 0分 七、年龄政策（满分10分） 1.5岁－2岁 2岁1月-3岁 3岁1月-4岁 4岁1月-5岁 5岁1月-6岁 6岁1月-7岁 10分 8分 6分 5分 4分 3分 八、家庭经济状况评估(满分5分) 是否能够一次性承担术前检查和评估费、手术费、术后调机费和康复训练费约4万元。 能承担 不能承担 5分 0分 注：请在相应的分数上打“√”。 附 人工耳蜗适应证评分指标说明 一、听力评估（满分20分） 1、裸耳行为测听或纯音测听：听力损失90 dB HL以上为10分；80-90 dB HL为5分；80 dB HL以下为0分。 2、听觉脑干诱发电位测试: 100 dB nHL未引出为10分；100 dB nHL引出为5分；90 dB nHL引出为0分。 二、影像学评估（满分10分） 内耳发育：正常10分，畸形0分 三、智力及社会生活能力测试（满分10分） 智力及社会生活能力测测结果均为正常范围者10分，其中有一项测试结果显示发育迟缓则为0分。 四、家庭教育评估（满分9分） 家长文化程度：初中以上3分，初中以下1分。 2、家长接受培训：参加过聋儿康复家长培训并初步具备承担孩子康复训练能力为3分，未参加培训不具备康复训练能力为0分。 3、家长对人工耳蜗及其术后康复训练意义的认识：能够了解人工耳蜗的作用、认识到坚持康复训练才能有效果为3分，不能够认识到术后康复训练的意义为0分。 五、康复现状（满分6分）： 目前在聋儿康复机构就读为6分，在家庭接受康复训练为3分，没有参加任何方式的康复训练为0分。 六、儿童听觉言语康复状况评估（满分30分） 1. 听觉康复状况（满分20分）： 配戴助听器时间：三个月以上为5分，三个月以下为2分，未配戴助听器为0分。 助听器效果评价：音频补偿范围在250-4000 Hz为0分；在250-3000 Hz为2分；在250-2000 Hz为7分；在250-1000 Hz为10分。 双音节词识别率：小于等于70％为5分；71％至80％为2分；大于80％为0分。 2. 言语康复状况（满分10分）： （1）年龄≥3周岁者：用《聋儿听觉言语评估标准》评估。 发音能力：能够发音为2分，不能够发音为0分。 语言模仿能力：能够模仿2-4个音节的词语为2分，不能够模仿为0分。 语言理解能力：能够理解一般句子或短语为3分，能够理解事物的名称为1分，不理解为0分。 表达能力：能够回答“什么地方”、“什么时候”等问话为3分，能够回答“这（那）是什么”、“谁”、“哪个”等问话为2分，能够回答“呢”等问话为1分，不能够回答为0分。 （2）年龄＜3周岁者，通过亲子活动观察评估。 听感知能力：召唤自己的名字有反应者为3分，无反应者为0分。 听模仿能力：