门诊医疗补助单.doc

门诊医疗补助单 (2014年1月1日—2014年12月31日） 单位名称： 单位审核人： 姓名 年龄 身份证号 职称职务 票据金额 补助比例 补助 金额 90% 80% 70% 最高限额 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医保代办老师： 联系电话： 注：1、门诊医疗补助单一式两份。 2、单位需加盖公章，医保代办老师只需填写表格前四项。