病史采集万能公式病例分析指导模板【荐】.docVIP

病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因? 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点?? 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。??????????????????????????????????????????????????? ????????????????? 若有附症，亦应加以特点描述。 （3）伴随症状???? （4）全身症状???? 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史? 本系统相关疾病和并发症 ? （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。） 病例分析指导模板: ? 本例初步诊断：（要写全） 1.?????? xxx 2.?????? xxx 诊断依据： 1、? 2、? 3、? 鉴别诊断 1、? xxx 2、? xxx 3、? xxx 1、? 2、? 3、? 治疗原则 1、? ? 2、? 3、? 4、? 附： 呼吸系统诊断公式： 1、? =咽痛+咳嗽+发热 2、? （1）?????? =成人+受凉+高热+铁锈色痰 （2）?????? =砖红