创(烧)伤脓毒症免疫需要被重视.docVIP

创（烧）伤脓毒症的免疫需要被重视 中华急诊医学杂志?2014-05-13?发表评论?分享创（烧） 伤脓毒症（sepsis)是指来源予创 (烧）伤创面或其他途径，并证实有细菌存在或有 高度可疑感染灶引起的全身性炎症反应综合征 (SIRS)，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS)，是创（烧）伤患者死亡的独立危险因素。因此，加强对创（烧）伤 脓毒症病理过程的监控和预警非常重要，有助于严重脓毒症及MODS的及时干预与治疗。 1. 创（烧)伤脓毒症免疫学进展 近年来创（烧）伤免疫学研究借助生物信息 学技术得以迅猛发展，不仅揭示了创（烧）伤时免疫细胞基因表达的动态规律和重要信号转导通路 的变化，而且提出宿主免疫防御反应可能的新模式。同时，不时发现的新型免疫细胞及其调节途径为创（烧）伤脓毒症的免疫监控提供新的策略。 1.1 严重创（烧）伤后机体反应模式的再认识 已被广泛接受的宿主对严重创（烧）伤免疫 放应模式是，机体早期出现SIRS，然后继发代偿 性抗炎反应综合征（compensatory antiinflammatory reponses syndrome，CARS) 。但传统的 SIRS/CARS 模式最近受到了挑战，美国大规模针对“损伤炎 牵和宿主反应合作研究项目”通过高通量生物信息学技术，对严重损伤患者和注射低剂量内毒素的志愿者进行外周血白细胞基因转录组学研究。 结果表现，机体在对创伤的基因组反应中不仅激活大量参与炎性反应、模式识别和抗感染的基因表达，同时也抑制参与抗原识别、T细胞增殖和凋亡、T细 胞受体功能和NK细胞功能的基因表达。因此提出 新的创（烧）伤打击后机体免疫反应模式,即严 重损伤后经典的炎症和抗炎反应:，与获得性免疫反 应基因表达的改变是同时而不是依次发生的。 1.2 创（烧）伤后免疫功能的改变 除了对创（烧）伤后机体免疫反应模式的新认识，对脓毒症免疫状态及调节机制的研究也日益加深。创（烧）伤脓毒症病理过程中，机体固有免疫反应[包括中性粒细胞、单核/巨噬细胞、淋巴细胞、树突状细胞（dendriticceH,DC)等]障碍已倍受关注，被认为是诱发脓毒症的重要因素。创（烧）伤后增强的固有免疫反应，尽管介导了有害的全身炎症反应，但也可能通过增强抵御微生物感染的固有免疫对宿主产生有利作用。此外在获得性免疫反应中，T淋巴细胞凋亡增加及调节性T细胞（regulatoryTreg)凋亡减少，可能是脓毒症免疫功能紊乱的关键环节。 1.2.1 单核/巨噬细胞有报道提示，脓毒症改变髓样细胞和中性粒细胞功能，导致对脓毒症二次感染抵扰为的减弱。此外，脓毒症状态下单核细胞人白细胞抗原（mHLA)-DR表达和抗原提呈能力下降，减少细胞因子和其他促炎因子的表达，但促进IL-10的产生，因此破坏了固有免疫和获得性免疫之间的联系，与患者不良预后密切相关。新近资料证实，单核细胞在特定条件下可分化为经典激活的Ml表型分泌促炎细胞因子，替代激活的M2表型分泌抗炎细胞因子。脓毒症患者单核细胞CD163和CD206表达增加，提示单核细胞在脓毒症中获得替代激活的M2表型。 1.2.2 树突状细胞DC是体内重要专职抗原呈递细胞，临床资料显示DC凋亡及数量减少对脓毒症发生发展具有促进作用。患者外周血DC数量在并发脓毒性休克后明显降低，与病情严重程度及不良预后密切相关。动物实验证实，脓毒症时脾脏及淋巴结中DC数量均明显减少。 利用转基因技术特异性去除小鼠体内DC后，脓毒症动物病死率显著增加；同样，特异性去除动物体内DC,脓毒症小鼠存活率明显降低，而补充野生型骨髓源性DC则可显著改善其预后。DC凋亡不仅导致其自身成熟障碍和抗原呈递能力下降，还可诱导初始T细胞向负向调节细胞Treg分化。这些资料说明，DC抗原呈递能力下降及其数量减少是免疫功能障碍的重要机制之一。 1.2.3 T细胞辅助性T细胞（Thelper,Th)-直认为是获得性免疫的重要组成部分。现今主要的Th细胞亚群包栝Thl、Th2、Th9、1M7、Th22和Tregs,每一类亚群都在独特的转录调节下产生特殊的效应因子。众多资料显示，严重损伤状态下T淋巴细胞功能失调，包括淋巴细胞增殖活性受抑、TL-2分泌减少、Thl/Th2比值和CD4+/CD8+T细胞比例的异常改变等，是导致免疫功能障碍的重要因素。 在临床上，50%脓毒症死亡患者外周血淋巴细胞抗凋亡蛋白Bcl-2表达明显下降，凋亡的淋巴细胞显著增加。小鼠在严重烧伤3h后，脾脏、胸腺和小肠组织淋巴细胞凋亡明显增多；在家兔腹腔感染诱发脓毒症模型中，术后4h外周血淋巴细胞明显凋亡，且凋亡率与动物预后密切相关。多种反映T细胞功能的参数与烧伤病情的严重程度以及脓毒症的易感性相关，提示T细胞功能降低可能是烧（创）伤诱发免疫抑制的主要原因。 也已明确，T