「科学到民间」承办单位意向书.doc

「科學到民間」意向書 這是一份的意向書，煩請您撥冗填寫本意向書，提供出您寶貴的經驗以及對於科學教育的熱情。(本問卷資料內容僅供主辦單位於科講座歸劃使用。個人資料予以保密，決不對外公開。) 1.1. 姓名 1.2. 性別 1.3. 年齡1.4. 服務單位 1.5. 職稱1.6. 辦公室電話 1.7. 傳真 1.8. 行動電話1.9.電子郵件：____________________________________________ 1.10. 郵遞區號＋郵寄地址 2. 在 ，請問您 ( )願意。（請繼續填答3-1題）( )無意願。（本問卷到此結束，謝謝您。） 3. 您幾場專題演講 ( )1場( )2場( )3場( )4場( )5-10場( )11-15場( )16-20場( )21場以上 4. 2011年10月至2012年7月的時程裡，您希望於何時舉辦演講（） ( )( )4月~6月 ( )7月~9月 ( )10月~12月 5. 您演講的領域為（請依照意願高至低依序填上1,2,3,4,5...） 　物理( )光、( )電、( )力、( )磁、( )熱、( )近代物理、( )宇宙論、( )物理發展史、( )現代科技、( )能量 　化學( )物質的組成、( )物質的結構、( )物質的狀態、( )物質的分類、( )物質的變化、( )能量、( )化學應用、( )化學發展史 　地科( )地質、( )海洋、( )大氣氣候、( )自然災害、( )天文宇宙、( )能量、( )環保、( )地球科學發展史、 醫學生物( )植物、( )動物、( )微生物、( )病毒、( )人類學、( )疾病、( )醫療與保健、( )生物科學的應用、( )醫學生物發展史　數學( )機率、( )幾何、( )代數、( )微積分、( )數學與科學、( )數學與生活、( )數學發展史 科學人文( )____________________________ 其它議題 ( )______________________________. 您演講題目為 第一意願 ________________________________第二意願____________________________________ 第意願 ________________________________第意願____________________________________. 您講題難度適合於 ( )一般民眾( )國小學生( )國中學生( )高中學生( )大學生( )研究所以上( )其它. 您預估演講的聽眾人數為 ( )51-75人( )76-100 人( )101-200 人( )201人以上 . 貴承辦單位預計舉辦演講的場地位於哪個縣市（可複選） ( )台北縣市( )基隆( )桃園縣市( )新竹縣市( )苗栗縣市( )台中縣市( )彰化縣市( )南投縣市( )雲林縣市( )嘉義縣市( )台南縣市( )高雄縣市( )屏東縣市( )花蓮縣市( )台東縣市( )澎湖( )金門( )馬祖( )綠島、蘭嶼( )宜蘭縣市 . 可否提供錄影設備與人員? ( ) 可提供錄影設備與人員 ( ) 僅有錄影設備 ( ) 僅有錄影人員 ( ) 無錄影設備與人員 11. 演講場地的地址 ____________________________________________________________________________ 12. 您是否有特別的需 科學到民間 理想?啟蒙?奉獻 2 科學到民間.tw/scimonthly40/ 1 科學到民間.tw/scimonthly40/ 填完敬請寄至 vmkljce@ 聯絡人：陳小姐 02