中国人民大学2014年硕士生招生体检表.doc

中国人民大学201年硕士生招生体检表 考生编号：考生姓名：?报考院系：?报考专业：体检号_____组_____号 姓　名 性别 　年龄 民族 既往病史（此栏由学生如实填写） ? 眼科 　裸　眼　视　力 　右 　矫　正　视　力 　右　　矫正度数 检查者 医师意见 签名 　左 　左　　矫正度数 　色　觉　检　查 彩色图案及彩色数码检查： 空后色觉检查图（　　）俞自萍色盲检查图（　） 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（　）黄（　）绿（　）蓝（　）紫（　） 检查者 　眼　病 　 ? 血压　　／　　mmHg 检查者 医师意见签名 发育情况 ? 心　脏及血管 ? 呼吸系统 ? 神经系统 ? 口吃 ? 腹部器官 　肝______厘米　　　　性质________　脾______厘米　　　　性质________ 其　他 ? 第一页/共三页  考生编号：考生姓名：?报考院系：?报考专业： 外科 　身高______厘米　　　　体重______千克 　检查者 　　医师意见　签名： 皮　肤 　 面　部 　 颈　部 　 脊　柱 　 四　肢 　 关　节 　 其　他 　 耳鼻喉科 听　力 左耳______米 右耳______米 　检查者 　　医师意见　签名： 嗅　觉 　 　检查者 耳　鼻喉　科 　 口腔科 唇　腭 　 　　医师意见　签名： 牙　齿 　（齿缺失——|——） 其　他 　 　　胸部透视 　　　　　　　　　医师签名 体　检医　院或体检站意　见 　体格检查结论：　根据教育部教学司[2001]12号附件体检标准有关规定体检结果　属于__________________　除体检标准第二部分第______条所列专业外其他各专业均可报　考。　主检医师签名：　　　　　　　体检医院公章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 第二页/共三页  考生编号：考生姓名：?报考院系：?报考专业： 血液化验结果 丙氨酸氨基转移酶（ALT）： 总胆红素（TBIL）： 直接胆红素（DBIL）： 尿素氮（BUN）： 肌 酐（CR） ： 其他检验结果 　　 　　　　说明：“既往病史”一栏必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，违反教字【1998】6号文件，　　　　　　　不符合各专业体检标准的，即使已录取，入学复查也将取消资格。 第三页/共三页