麻醉死亡率的影响因素及其对策.pdfVIP

中华麻醉在线 2007年9月 麻醉死亡率的影响因素及其对策 祥才 广州市第一人民医院麻醉科 近年来麻醉的安全性得到很大的提高，而麻醉对于手术患者死亡率和发病率 的影响仍较受关注，本文拟综述相关文献，希望能够分析其影响、找出其原因和 采取针对措施，以进一步改善麻醉的安全性。 1 醉相关死亡率 1999 年美国医学机构（Institute of Medicine ，IOM ）下属卫生保健质量委员 的报告指出，近年来麻醉安全得到了显著改善，已证实的麻醉死亡率由二十世 纪八十年代的万分之二下降到二十世纪末的二十万至三十万分之一，而且这一数 据也不能反映为一定与麻醉相关，理由如下：①围手术期死亡的原因经常是很难 确定的，很多情况下难以肯定是否一定与麻醉或术中管理有关；②真正手术室中 死亡的情况非常少见，而病情很差或很不稳定的病人一般都会转到ICU 进行进一 步的监护、治疗，如果这类病人在CIU 死亡，人们就不太会把死因归咎于麻醉医 生所负责的麻醉和术中管理了；③病情极差患者或接受复杂的大型手术者，手术 后发生并发症或死亡，可能多由其患者本身的生理或病理状况所 ，而较少归咎 于术中麻醉医生的管理能力。所以说，很难准确判断麻醉对手术病人发病率和死 亡率的影响，但是这不影响近年来麻醉安全性得到明显提高的事实论断。 2 手术死亡率的影响因素 心脏的不良事件如心肌梗塞、心肌缺血、充血性心衰和心律失常，均可导 麻醉时或麻醉后的早期患者死亡，围术期呼吸系统并发症和轻度体温下降可增加 发病率。一些直接由麻醉引起的意外情况如低氧血症、气管导管误入食管或无法 进行气管插管和机械通气等的发生率都很低，而这些意外情况的发生至少在一定 程度上是由于设备的技术性故障或监测不足所 （见表1）。 Fasting 等分析了1996 年至2000 年的5 年期间83844 例麻醉，发现死亡率低 于二十万之一，这样低的死亡率，就很难分析麻醉严重并发症和预后的影响因素， 也就难以提出相应的预防策略。死亡及严重并发症等麻醉并发症的发生一般是多 因素、进展性的，单一因素逐步加重亦 引起不良事件的发生，这些因素一般是 一些严重但又不至于致命的问题。为解决前述的分析难题，大家开始转而分析麻 醉期间相对多见的严重但非致命性问题 （由高年资麻醉医生确认），这些问题可 能 进展为不良事件，或者可直接引起严重不良事件，也可能根本不 对病人的 预后产生任何影响，这就是 “差一点就出问题 （near misses ）”的问题，这些问 题是防治性策略的着眼点。在航空、核能源和其他一些高危工业领域，这种“差 一点就出问题”分析方法已被证实可有助于分析原因，从而提出相应的策略和降 低事故的发生率，因此，其在医学领域尤其是麻醉这类低死亡率领域的应用前景 亦很被看好。 3 术中发生严重问题的对策 5 年期间83844 例患者术中严重但非致命性问题的发生率为0.4% ，其中由麻 醉方面为主要原因者大约占1/3 ，包括气管插管问题、全麻苏醒问题、过敏反应、 心律失常和血压过低等，而一些简单的措施就预防麻醉方面原因的三分之二。研 究发现术中严重但非致命性问题可使三分之二的病人手术延期或被迫进入ICU 。 3.1 血压过低 最常见的术中严重问题是血压过低，但血压过低的定义在文献中并不统一， 多倾向于以血压降幅大于基础值的30%且维持 5 分钟以上，或降低 50% 以上为 标准。有报道患者在手术室出现低血压，即使只维持1 分钟的时间，也 增加术 后1 年的死亡率，这一结果仍有待进一步的资料证实。术中低血压增加围术期危