事故发生时间：年月日时分.doc

事故发生时间： 年 月 日 时 分 事故发生地点： 伤害者姓名： 伤害部位 工伤认定应提供资料及相关告知 一、申请材料 填写《工伤认定申请表》，写明事故发生时间、地点、经过、原因等； 提供受伤者职工身份证原件及复印件（双面复印）。不能提供身份证的，提供公安部门出具的有效的户籍证明； 提供用人单位与受伤者之间构成劳动关系或事实劳动关系的有效证明材料（如劳动合同等）； 建筑工程层层转包中发生的，如果实际用人单位不具备合法用工主体资格的，提供实际用人单位主体与最近的上一层转包关系中具备合法用工主体资格的用人单位的有关情况证明； 提供受伤者伤害后的初次病历卡原件及复印件，相关医疗诊断证明（如首次X光报告、CT报告、出院小结等材料）；突发性疾病死亡的事故，提供医疗机构抢救记录和死亡证明的原件及复印件；职业病应提供职业病诊断机构出具的诊断证明； 提供考勤记录原件及复印件（加盖单位公章）； 提供证明工伤的旁证材料，要两人单独旁证材料附证明人身份证复印件（现场音像记录、证人证言等）； 遭受交通事故伤害的，应提供公安交警部门的道路交通事故责任裁定书；提供现居住地证明（村、社区暂住地证明）；本人驾驶机动车的提供驾驶证、行驶证副本及复印件； 工作时间和工作场所内因履行职责遭受暴力伤害的，应提供公安机关的证明或人民法院的相关法律文书。 二、申请相关告知 1、受伤者未参加工伤保险的请提供用人单位营业执照副本复印件或注册地工商行政部门出具公司注册登记证明（在我区注册的企业到办证服务大厅二楼工商窗口）。 2、未参加工伤保险的受伤职工，从事故发生或诊断为职业病之日起一年内，向北仑区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，若未提交工伤申请材料时已超过一年时效，则人力资源和社会保障局不再受理。 3、参加工伤保险的受伤职工发生伤害或被诊断的职业病，用人单位应当自事故伤害发生之日起30日内向北仑区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。 用人单位全称： 联系地址： 联系人： 电话： 伤害者或其家属联系电话： 联系地址： 工伤认定申请表 编号： 申请人 （单位） 联系地址 联系电话 申请时间 受伤害职工 姓名 性别 学 历 出生年月 身份证号码 申请人与受伤 害职工关系 用人单位名称 用人单位 养老保险编码 受伤害职工 家庭详细地址 联系电话 邮政编码 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时间 申请工伤或 视同工伤 事故时间 年 月 日 时 诊断时间 伤害部位 或疾病名称 发生事故 地址 事故地点所属 街道（乡镇） 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因、治疗经过等）： 反面 受伤害职工或亲属意见： 签字： 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 备注： 简 易 认 定 工 伤 决 定 书 申请日期： 编号： 申请人（单位） 社会保险编码 通讯地址 联系人电话 受伤职工姓名 性别 学 历 出生年月 通讯地址 联系电话 身份证号码 事故地点 （街道） 职业、工种或 工作岗位 建立劳动 关系时间 事故时间 年 月 日 时 分 受伤害部位 初诊时间 医疗费用总额（初算） 受伤害经过简述（事故时间、地点、受伤原因、受伤过程、诊断结论）： 受伤职工签名： 年 月 日 用人单位申请意见： 法定代表人签字：