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病案首页填写存在问题分析与建议 361 100厦门市福建省厦门市第三医院信息科陈长城洪玉环 摘要目的分析病案首页填写存在的问题，提出规范填写病案首页的建议。方法对住院病寨质量检查工作总结、分 析、结合病案首页填写要求)，对常出现的问题进行探讨与分析。结果样本病案首页的平均缺陷率20．54％，其中病人基本 信息缺陷数最多，其次是出院情况．出院诊断．损伤、中毒的外部原因，各级医师签名。结论医院相关管理部门、临床医 师、病案工作人员共同努力，使病案管理更趋于科学化、规范化，正确引导医院向质量、绩效、法治方向发展．以适应新形 势下病案管理要求，更好地体现病案信息的价值。 关键词病案首页；填写；质量；书写 病案是有关病人健康情况文字记录的资料，包括病人本人和他人对病情的主观描述、医务人员对病人 的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录及与之相关具有法律意义的文书、 单据，集医疗、教学、科研三位于一体的宝贵资源，雨病案首页是整个病案信患的核心。它是医疗f言：息统 计、医疗管理、教学、科研的基础；是各类保险赔付、国家卫生部门制定政策的依据；是各类民事、医疗 纠纷与伤残评定的证据。然而在实际工作中，病案首页的填写怎样?是否存在缺陷?存在哪些缺陷?为回 答上述问题，本文对某院2011年1月到3月出院病人合计7698份病案的首页进行分析，结果报告如下。 l资料来源和方法 从我院病案库抽取2011年t月到3月归挡病案，结合现存电子病案首页的电脑信息，对每月的缺陷率 进行统计，计算病案首页的缺陷率，缺陷率=缺陷份数，出院病案份数*100％。 2结果 2．1病案首页填写的缺陷情况 2．1．1总的缺陷情况有1581份出现不同程度的填写缺陷，平均缺陷率2054％(见表1)。 表1 每月病案首页填写的缺陷频数 2．1．2不同项目缺陷情况将这3个月病案中存在不同程 度缺陷进行统计(见表2)，结果发现，病案首页存在的问 题比较严重，3个月平均缺陷比例情况，其中病人基本信息 缺陷数最多，占36，37％．其次是出院情况，占17．61％。出 院诊断，占13．51％，损伤、中毒的外部原因，占12．40％， 各级医师签名。占11．35％。 2．2主要存在的问题 2．2．1填写错误 (1)住院次数：病人多次住院，比如恶性肿瘤术后化疗病人填写成第一次住院。(2)医 疗付款方式：医疗付款关系到病人用药和医院对医保和非医保数据的统计．而部分医师主观图方便，乱填 或不填。(3)姓名：由于入院时读音错误导致同音不同字，一人多名。由此住院病案内容的真实性和严谨 度大打折扣。甚至还会惹上不必要的纠纷。(4)性别、婚姻。民族：性别上的乱填．如妇产科病人性别男 的填法，婚姻状况未婚与联系人关系是配偶搭配不上。由于大多数为汉族，医师填写时没注意询问或看身 份证时没注意核对是否为少数民族，造成民族上的失误。(5)身份证号码：身份证号码是最具有特异性识 别病人病案资料的可靠依据。因此准确填写意义重大．但在实际操作中对常出错，部分落师乱绾身份涯号 码或填“未带”、“不详”。(6)联系人的姓名、关系、电话：联系入姓名和确认书及～些化验单、检查单不 符。关系胡编乱造，父子或丈夫填写成“父夫”等，不准确的信息造成今后随访的影响。联系电话少数字。 (7)病理诊断：病人已做病理检查且病案首页病理诊断也写了。而医师填写临床与病理的诊断符合情况填 未做。(8)鼬sAg、HCV—At,、HIV—Ab：与填写化验单不符(9)血型：HR血型与诊断不符 6l 表2 病寨首页缺陷表 2．2．2填写不规范 (1)入院后的确诊日期：填写出院日期为确诊日期，病理报告日期为确诊日期，有的 甚至大于出院日期，不符合客观逻辑，有失真实。(2)主要诊断选择：没有选择对健康危害最大，花费医 疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。有的医师将继发病、慢性病作为主要诊断，而 将