健康西安特色专科调查推荐表(附).doc

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健康西安特色专科调查推荐表 附 姓名 性别 职业 学历 电话 患病年龄 所患疾病 病史状况 10年以上 5-10年 1-5年 1年以下 转院情况 5个医院以上 3-5个医院 3个医院以下 没有转院 地理位置 城东 城南 城西 城北 城中 诊疗时间 一月以内 1-3个月 3个月以上 诊疗费用 低廉 适中 偏高 推荐医院 就诊科室 备注:(个人资料 承诺保密 ?

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