医学部外校学生、提前入校学生申请入住浙大审批表.doc

医学部外校学生、提前入校学生申请入住浙大审批表 一、基本信息 1、姓 名_____________ 来源（毕业学校/家庭）____________________________ 2、联系方式 本人联系电话：__________________ Email _______________________ 家庭联系电话： 家庭地址： 浙大联系人电话：（联系人__________ ）______________Email________________ 3、入住浙江大学理由___________________________________________________ 二、安全保障与安全教育 内 容 选项 责任人 是否已经接受或进行过安全教育 □是 □否 责任老师签字： 是否进行实验室安全操作培训（包括有毒物品的处理） □是 □否 责任老师签字： 是否熟悉消防安全逃生通道 □是 □否 申请学生签字： 是否已经购买人身安全保险 □是 □否 申请学生签字： 联系人（导师/部门负责人） 意见 签名盖章___________ 日 期____________ 医院、系意见 签名盖章____________ 日 期____________ 备注：安全保障与安全教育项目完成是审批的前提。