医疗毒性药品收购供应单位申请表.doc

医疗毒性药品收购供应单位申请表 企业基本情况 企业名称 许可证号 注册地址 仓库地址 拟收购供应品种情况 毒性药品名称 规格 药品批准文号 年收购数量 用途 申报必要性说明 简述企业组织结构、资本构成及收购毒性药品的必要性 法定代表人签字： （公章） 日期： 年 月 日 申请日期 年 月 日 经办人： 电话： 传真：