宿迁质控中心感染管理临床监控小组工作手册,.docVIP

xx医院 感染管理质控小组工作手册 部门 ＿＿＿＿＿＿＿ 二○一 年度 目 录 1、手册使用说明 2、医院感染管理小组成员 3、医院感染管理职责医院感染监控医生职责 1、在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作。 2、负责督促、检查病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术及无菌操作执行情况。 3、督促病区医生及时报告医院感染病例，真正有医院感染时及时做微生素培养、药敏试验，以确定诊断。 4、定期分析医院感染情况，并向科主任汇报。 5、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。 6、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。 7、加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。 医院感染监控护士职责 1、在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。 2、负责病区或科室医院感染监控及资料的收集和上报。 3、督促检查消毒隔离、无菌操作技术质量，发现问题及时解决严把质量关。 4、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。 5、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。 6、加强和感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。 医院感染病例登记报告制度 一、各级医师认真学习，掌握医院内感染病例的诊断标准及时登记上报。 二、临床医生在所管床位病人出现医院感染症状或体征时（按照医院感染诊断标准）做出诊断,填写医院感染病例登记表，并告知主任护士长和兼职监控医生及护士，监控护士把感染病历登记在病区感染管理小组登记本上，第二天早交班会护士长报告，提醒全科人员采取相关预防处理措施。 2、临床医生及监控护士发现病区短期有3例以上相同感染病例（包括症状相同或病原体相同等），应立即报告主任护士长及感染管理科。 3、感染管理科专职人员接到报告后及时到达病区，对感染病例诊断进行再次确定及核实。一旦确定医院感染爆发，感染管理科应在2小时内上报院长，并按照规范上报上级行政主管部门。同时医院组织相关部门进行流行病学调查。 四、感染管理科负责全院的医院感染病例登记报告的收集、分析、汇总、统计工作，并按时上报行政部门。并定期到病房巡视，对病区进行督促、考核、检查，其考核结果纳入科室的综合目标管理。 五、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应与24小时内报告主管院长和医务处（科）并通报相关部门。 六、医院感染管理科经调查证实发生以下情形时，应当在12小时内向卫生局及市疾病控制中心报告。 （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果； 年 医院感染管理工作计划 月份医院感染管理工作计划 院感科医院感染管理工作计划 科室医院感染管理工作计划 月份医院感染监测病例登记 床号 姓 名 入院日期 入院诊断 感染 日期 感染部位 病原体 记录人 签名 说明：1、管床医生对病人作出医院感染诊断后，应在翌日晨交班会上通报给科主任及病区院感质控医生。 2、护士长负责登记此项监测记录。 3、发现3例相同部位感染或相同病原体感染或症状类似患者应在12小时内电话报告院感科（869135），由专职人员前往调查并组织会诊确认。 4、在备注内填写病原学送检情况：未送检、阴性、阳性（细菌名称）。 月份院科感染管理质量持续改进记录 病区感染管理自查情况 签名＿＿ 日期＿＿ 二、感染管理科检查情况反馈 签名 ＿＿ 日期 ＿＿ 三、科室分析改进 签名 ＿＿ 日期 ＿＿ 四、追踪评价效果 签名 ＿＿ 日期 ＿＿ 月份医院感染相关知识学习记录 时 间： 地 点： 主讲人： 参加者 签 名： 主要内容： 月份手卫生依从性调查表 调查日期： 调查人： 依从率： % 职 业 职 业 职 业 人 数 人 数 人 数 机会 洗手指征 操作 机会 洗手指征 操作 机会 洗手指征 操作 1 □病人前 □无菌操作前 □暴露后 □病人后 □病人环境后 □免洗液 □水洗 ○无 ○手套 1 □病人前 □无菌操作前 □暴露后 □