南海区政策内怀孕14周以上非医学原因终止妊娠审批表.doc

南海区政策内怀孕14周以上非医学原因终止妊娠审批表 引[ ] 号 女 方 姓名 身份证号码 户籍地址 现居住地 男 方 姓名 身份证号码 户籍地址 夫 妻 双 方 共 同 申 请 申请理由： 本人签名：女方 男方 年 月 日 女方单位(村、居委)意见 女方计生办意见 经办人： 年 月 日（章） 经办人： 年 月 日（章） 男方单位(村、居委)意见 男方计生办意见 经办人： 年 月 日（章） 经办人： 年 月 日（章） 区人口和卫生药品监督局意见 注： 1、术后按规定休假。 2、一切费用支出不属计划生育手术费支出。 3、术后一切后果自负。 年 月 日（章） — 2 — — 1 —