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卫生计生委内镜与微创医学.doc
卫生计生委内镜与微创医学
新疆医科大学第一附属 医院 普通外科 科培训基地
学员信息登记表
培训班名称： 腹腔镜中高级培训班
培训起止日期： 2015 年 6 月 29 日 至 2015 年 7 月 3 日
姓 名 性 别 □男 □女 （附照片1张）
照片要求：
①清晰无污损、
②1寸、
③彩色 职 称 □住院医师
□主治医师
□副主任医师/ □副教授
□主任医师 / □教授 职 务 专 业 学 历 身份证
号码 从事临床工作 年
从事内镜微创医疗 年 医师资格
证书号码 医师执业
证书号码 工作单位 医院级别 通信地址 省(自治区/直辖市) 市 县
区 路/街 号 邮编： 手 机 E-mail 办公电话 传 真 参加此次培训预期达到效果：
目前业务水平（内镜手术级别、手术数量等方面）：
编号：XYDYFY-MITC-No.
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