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受理日期： 年 月 日 司法鉴定人登记申请表 申 请 人： 拟执业机构： (公章) 填 表 时 间：  填 表 说 明 一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。 二、本表应采用A4规格纸双面印制，可自行复印（签名、盖公章页除外）。 三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。 四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。 五、本表一式两份。《广东省司法厅司法鉴定管理系统》建成启用前，本表作为申报材料由申请人在省司法厅门户网站下载适格填写后报送登记机关审核。《广东省司法厅司法鉴定管理系统》启用后不需提供本表，以该系统受理后生成的电子文档打印之纸质件报送登记机关审核。 姓名 性别 民族 出生 年月 照片 （大1寸 免冠彩照） 政治面貌 籍贯 参加工 作时间 身份证号 现工作 单位 通讯地址 联系电话 邮政编码 现任专业技术职务及任职时间 现从事何种专业技术工作 专业技术职务任职资格取得时间及审批机关 现任（兼）行政职务及任职时间 参加何种学术团体、任何职务 懂何种外语、达到何种程度 申请执业的司法鉴定类别 主要学习经历 起止时间 学 校 专 业 学历 学位 主要工作经历（与鉴定相关） 起止时间 工 作 单 位 从事何种专业技术工作 专业技术 职务资格 所在单位人事部门或人事档案管理部门审核意见 （签章） 年 月 日 主要专业技术工作业绩 起止时间 专业技术工作名称（项目、主题、成果等） 本人起何种作用(主持、参加、独立完成等) 完成情况 及效果 近五年与司法鉴定相关工作 委托时间 委 托 人 鉴定内容 采信情况 申请 材料 目录 □身份及学历的证明文件；□相关行业证书； □申请人户口所在地或签发居住证的公安机关出具的无刑事犯罪证明； □与司法鉴定机构签订的劳动聘用合同。新设立鉴定机构的申请执业者，提供与鉴定机构设立主体签订的合同； 下列相关专业的经历材料之一： □近期鉴定案例５宗； □以第一作者在省级以上刊物发表的论文2篇； □排名前三名的省级以上科技（科研）成果1个； □与申请执业类别相关的发明专利1个； □应提交的其他材料。 申请承诺 以上申请是我真实意愿，申报材料由我本人提供并经申报单位核实同意，其内容真实、准确、完整。 申请人签名： 申请人签名备案 (一式两份) 受理申请材料时间： 递交人签名： 拟执业司法鉴定机构意见 （公章） 负责人签名： 年 月 日 所在地级以上市司法局意见 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 （公章） 负责人签名： 年 月 日 登记管理机关管理部门意见 （公章） 负责人签名： 年 月 日 登记管理机关意见 （公章） 负责人签名： 年 月 日 执业证号 审核登记 文号 颁证 时间