变更烟草专卖零售许可证申请表.doc

变更烟草专卖零售许可证申请表 被申请变更人 自然人 姓名 张三 身份证号码 字号 某某超市 联系电话 邮政编码 251500 住址 德州市临邑县城区永兴大街×号 经营场所 地址 德州市临邑县城区广场大街×号 经营场所面积 XX㎡ 法人及其他组织 名 称 ------ 字号 -------- 负责人 ----- 联系电话 ------ 邮政编码 --- 住 所 -------- 经营场所地址 --------- 经营场所面积 ------- 申请变更事项 字号发生变动，由“某某超市”变为“某某副食商店” 所附材料目录 1 身份证复印件1份 2 经营场所使用证明或租赁合同1份 3 经营场所照片2张 4 原烟草专卖零售许可证副本复印件1份 请人签章 张三 XXXX年 XX 月 XX 日 受理人 受理时间 审查时间 初审意见 年 月 日 复核意见 年 月 日 法制部门审核 意见 年 月 日 审批意见 年 月 日 备注