台中市 学年度第 学期清寒优秀学生奖学金 申请书.doc

臺中市 學年度第　　　 學期清寒優秀學生獎學金 申請書　　　　　 中華民國 年 月 日 （此處加蓋肄業學校戳記或關防） 申請人 姓 名 性別 身分證統一 編 號 遷入本市 年 月 日 住 　址　 及　 電　 話 申請人（蓋章） □設籍本市已6個月以上 □設籍本市未滿6個月 住址： 手機： 電話：（日）　　　　　 （夜） 庭 家 況 狀 父 　　　　　　（存、歿） 兄 　　人 姊 　　人 家境現況陳述 學校審查意見 □是低收入戶 □非低收入戶 (是否低收入戶，請勾選） 母 　　　　　　（存、歿） 弟 　　人 妹 　　人 家長職業職稱 工作性質 讀 就校 學 校 名 學制別 申請組別 前學期成績 智育 德育 體育 本學期是否領受公費待遇 或其他政府獎學金 日間部 夜間部(含進修推廣部) 國中組 高中組 高職組 大專組(含研究所) □已領受公費待遇或其他政府獎學金 □未領受公費待遇或其他政府獎學金 學校審查意見 (請以文字描述） 清寒 情形 （請勾選） □持有區公所出具之低收入戶證明者。 □家庭遭遇變故致生活陷於困難，經導師出具證明者。 □其他家境清寒，經導師出具證明者。 檢附 證件 （請勾選） □申請書。 □戶口名簿影本。 □清寒證明書 □導師證明。 □在學證明書 □前學期加蓋學校證明章成績單影本。 一、前學期成績證明書由學校填發（新生應依前畢業學校畢業成績，轉學生依原肄業學校前學期成績）。 二、各項手續辦妥後由肄業學校彙轉，個人申請概不受理。 三、學校審查意見請力求確實，並於審查後於申請書右上角處加蓋學校戳記或關防。 臺中市 學年度第　　　學期清寒優秀學生獎學金 導師證明　　　　　 中華民國 年 月 日 （此處加蓋肄業學校戳記或關防） 1.學生家庭生活情況暨本案相關證明 2.出缺席情形 3.獎懲 4.日常生活表現 5.團體活動表現 6.公共服務 7.校內外特殊表現 學校審查意見 一、前學期成績證明書由學校填發（新生應依前畢業學校畢業成績，轉學生依原肄業學校前學期成績）。 二、各項手續辦妥後由肄業學校彙轉，個人申請概不受理。 三、導師證明第1至7項分別依行為事實記錄之，不作綜合性評價及等第轉化。 四、學校審查意見請力求確實，並於審查後於證明書右上角處加蓋學校戳記或關防。