吴江区社会医疗保险定点医疗机构申请审批表.doc

吴江区社会医疗保险定点医疗机构申请审批表 填报日期： 年 月 日 单位名称 单位地址 机构等级 邮政编码 经济类型 行政区域 公立/民营 营利/非营利 服务对象 法定代表人 院长（负责人） 手机联系方式 联系人 手机联系方式 单位社保编号 组织机构代码 医疗执业许可证号 收费许可证号 单位开户名称 银行账号 开户银行 核定床位 实际开展床位 其中TS床位 申 请 事 项 法定代表人签字（盖章）： （单位盖章） 审 批 意 见 科室意见 年 月 日 分管领导意见 年 月 日 领导意见 年 月 日 定点资格证书编号 H 填 表 说 明 一、本表可用钢笔（签字笔）或电脑打印；内容为变更后的信息，填写应准确、完整。 二、申请书以及其他申报资料，统一使用A4纸，盖公章，并按照材料顺序号排列。 三、申请医保定点须提交以下相关材料： （顺序号1）定点书面申请； （顺序号2）《吴江区社会医疗保险定点医疗机构申请审批表》两份； （顺序号3）法定代表人身份证复印件； （顺序号4）《医疗机构执业许可证》副本复印件（校验原件）； （顺序号5）《收费许可证》副本复印件（校验原件）； （顺序号6）《组织机构代码证》复印件（校验原件）； （顺序号7）《银行开户许可证》复印件（校验原件）； （顺序号8）《社会保险登记证》； （顺序号9）医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； （顺序号10）医务人员资格证书及执业证书复印件(仅限门诊类医疗机构)； （顺序号11）医务人员有效期内的健康体检证明(仅限门诊类医疗机构)； （顺序号12）计算机及网络设备清单，负责计算机硬件、软件维护的工程技术人员名单； （顺序号13）医疗仪器设备清单； （顺序号14）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，以及可承担的医疗服务能力； （顺序号15）所处地理方位图