特发性肺间质性病变.docVIP

　概述　 　　　　　　本病为一组病因不明,临床特征相似,引起以肺泡间间质　　　　　　　　　　　　　组织为主的弥漫性病理改变.　 　　职业性和过敏性肺疾病亦为间质性肺疾病,在第75节和76节讨论,结节病则在第288节讨论. 　　各种间质性肺疾病(尤其是过敏性肺炎)中,多达10%的病人胸部X线可正常.高分辨率CT(HRCT)越来越多地用于评估弥漫性间质性肺疾病.因HRCT无结构重叠以及为曝光非依赖性,故有助于识别这类疾病.HRCT在鉴别气腔疾病与间质性肺疾病方面比传统胸部X线更为准确,而且有助于早期发现及证实可疑的弥漫性肺疾病,特别是对胸片正常的有症状患者.HRCT能够较好评估病变的程度和分布,而且更有利于发现同时存在的疾病(如隐匿性纵隔淋巴结肿大,肿瘤,肺气肿). 　　某些间质性肺疾病患者,对经支气管肺泡灌洗获取的细胞进行分析,可有助于缩小可能的鉴别诊断范围,确定疾病的分期,评估预后或对治疗的反应.然而,对大多数这类疾病的患者来说,这种方法在临床评估和处理方面的价值尚未确定 特发性肺纤维化 　　本病为原因不明的进行性纤维化的肺泡壁慢性炎症. 　　特发性肺纤维化(IPF),或隐源性致纤维化肺泡炎占特发性间质性肺疾病病例的50%~60%.IPF有特殊的临床和病理特征,因此这一名称不能用于描述所有原因不明的间质性肺疾病. 　　寻常性间质性肺炎(UIP)作为一个间质性肺炎特殊组织病理类型,是在IPF肺活检中发现的典型类型.在低倍镜下,组织表现异质性,在正常肺组织中夹杂病变区域,间质炎症,纤维化和蜂窝样改变,这些改变在胸膜下外周肺实质最为严重.间质炎症包括肺泡间隔淋巴细胞,浆细胞和组织细胞浸润,伴Ⅱ型肺泡细胞增生.纤维化区域主要是由致密的非细胞组成的Ⅱ型胶原构成,尽管也可见增殖性成纤维细胞散发灶(成纤维细胞性病灶,为病变早期活动性病灶部位),它通常位于肺泡内.蜂窝样区域是由囊性纤维化的气腔构成,经常内衬细支气管上皮细胞并有粘液充填,粘液中有中性粒细胞积聚.在纤维化和蜂窝样部位常有平滑肌增生.胸膜下和胸骨旁分布,斑片样特征,以及短时间的异质性是确定UIP最有价值的特点. 　　在胶原血管性疾病(如风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,进行性系统性硬化症和糖尿病),尘肺(如石棉肺),放射性损伤以及某些药物引起的肺疾病(如呋喃妥因)可出现相同类型的间质炎症和纤维化.然而,在上述情况下,这种病变类型不能称为UIP,因其仅限于特发性损害而与其他疾病损害无关. 　　尚需与UIP鉴别的情况包括脱屑性间质性肺炎,呼吸性细支气管相关的间质性肺疾病,无法分类或非特异性慢性间质性肺炎,特发性阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎,过敏性肺炎和肺嗜酸细胞性肉芽肿. 症状和体征 　　IPF的临床表现包括活动后气促,干咳和体检时发现吸气性Velcro捻发音.在疾病晚期,可出现肺心病体征,杵状指(图63-1)和发绀. 实验室检查 　　常规实验室检查常无帮助,常有血沉升高和高丙种球蛋白血症,即使在无结缔组织疾病情况下,许多病人也可发现有抗核抗体,类风湿因子和循环免疫复合物.LDH可升高,但无特异性.在无肺动脉高压或合并心脏疾病情况下,ECG常正常. 　　IPF典型的胸部X线表现为肺底部网状阴影,可见弥漫性或斑片状毛玻璃样模糊影,小的囊性病变(蜂窝样变),肺容积减少表现和肺动脉高压征. 　　HRCT上的表现包括毛玻璃样阴影；主要位于外周气腔的斑片状阴影；以及肺密度增高呈模糊状(即无法掩盖位于其下面的肺实质).在肺底部以网状影为主,主要由增宽的小叶间隔及小叶内线状影构成.根据疾病所处的阶段,也可出现蜂窝样变,牵拉造成的支气管扩张和胸膜下纤维化. 　　肺功能检查常显示限制性通气功能障碍.回缩系数(最大静态经肺压/总肺容量)增加.一氧化碳弥散功能(DLCO)降低.动脉血气示低氧血症和低动脉血CO2 水平(PaCO2 ),常因运动而加重或诱发出. 诊断 　　IPF(以及许多其他间质性肺疾病)的诊断一般需要剖胸或有显像辅助的胸腔镜(VATS)进行肺活检,因为由经支气管的肺活检组织数量通常不够,然而,当X线显示广泛的蜂窝样变时则无需肺活检. 预后和治疗 　　IPF的临床病程呈进行性；诊断后的平均生存期为4~6年. 　　经验性治疗,强的松通常以1.0mg/kg剂量开始,每日顿服,持续3个月.随后的3个月内逐渐减量至0.5mg/kg,再持续3个月.维持治疗量为0.25mg/kg,持续6个月,每次减量时,需评估临床,X线和生理反应.最常使用的第二线药物为细胞毒药物,尤其是环磷酰胺或硫唑嘌呤,每日1~2mg/kg.对治疗的反应差异较大,但疾病早期,在未明显纤维化之前,更多为细胞改变期时,皮质激素或细胞毒药物治疗似乎更能改善病情.如无客观的有效证据,则无需继续治疗. 　　支持及姑息性治疗包括高浓度氧疗以缓解低氧