出院诊断疾病诊断编码的选择.pdfVIP

出院诊断与疾病诊断编码的选择 650000昆明市昆明医学院第二附属医院陈宸 病案除了有医疗作用、医院管理作用、医疗付费明细作用、医疗纠纷和医疗法律依据外，还可以用于 医疗研究与流行病学研究的作用。ICD把疾病诊断和其他健康问题用字母数据编码。易于对数据进行存储、 检索和分析。国际疾病分类是国际标准，是各国进行卫生信息交流的基础。疾病分类是根据临床医师对患 者出院时的治疗诊断，因此要求临床医师在填写病案首页的疾病诊断时，要符合国际疾病分类(ICD-10) 编码要求。但是，在实际工作中，部分临床医师在病案首页填写中，有些问题的观点和我们并不一致。这 些问题值得探讨，以求共识。 l主要疾病编码与统计报表 主要情况的选择的且的是为了对主要疾病的诊断进行正确编码和统计。根据主要诊断的选择规则，每 一个患者不管是因疾病、创伤、中毒等就医，病人出院时都要得到—个诊断，即使无病也应有一个诊断， 对于有多个疾病诊断的患者，就要选择其对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断名 称作为患者的主要诊断，对已治或未治的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。当两个疾病或—个疾病华有 相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码。不能将其分开编 码。对于急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码作为主要诊断，如果没 有合并编码，索引中对急慢性情况有分别编码，一般可选择急性编码作为主要诊断。如果主要情况的编码 选择不正确，就直接关系到医院统计报表的准确程度和为临床提供病案资料数据的准确性，主要情况的选 择是进行疾病分类的基础。 2主要疾病编码与社会利用 随着社会医疗保险业的发展，几乎所有参保患者都会在出院结账时，要求复印病案，便于向保险公司 理赔。 主要疾病的选择可直接关系到患者能否得到保险公司的赔付。因为保险条款上的病种与临床医学上的 疾病名称不太一致。有的重大疾病保险也包含了恶性肿瘤，感觉包含了所有肿瘤，其实保险条款中将原位 癌排除在外，即原位癌的患者不在理赔范围内。还有保险条款中提到的肝炎，与大多数投保者的理解也有 一定的差异，保险条款中的肝炎是指急性重症肝炎(暴发性肝炎)等。 作为临床医师要明确诊断，选择好主要疾病的诊断，这样才能保证患者的利益和保险公司重大疾病保 险条款的理赔准确，所以临床医生要了解和关注重大疾病保险中含有多少种重大疾病，也要关注极容易被 忽视的地方，那就是重大疾病保险在诊断和治疗方法上的限制。 3主要疾病编码与医院管理 通过ICD—10的分类对医院的业务信息进行收集、整理、分析和应用。为医院的综合管理科学决策和疾 病的构成提供了可靠的依据。疾病编码的错与对。直接影响疾病的构成和病种的管理，也影响临床路径的 实施和DRCs工作的开展。我们的编码工作人员要不断的更新知识，不能局限于熟练编码，要在熟练的基 础上多与临床医师学习，共同做好疾病编码工作，为医院领导和管理部门提供各类疾病谱和死亡病人前病 种分布，进而调整医疗重点，合理安排临床科室的建立，加强薄弱环节建建设，确定科研方向和医院的整 体建设。 125