工伤认定延期申请表.doc

工伤认定延期申请表 编号：〔 〕 号 用人单位情况受伤职工情况单位名称姓 名单位地址受伤时间单位代码身份证号码单位联系人社会保障号联系电话联系电话延期申报理由事故情况简述（时间、地点、经过、诊治）：用人单位意见： 申请时限适当延长（ ）天。 （用人单位行政章） 年 月 日社会保险行政部门意见： 年 月 日注：（一）上述事项必须填写完整； （二）用人单位、受伤职工如有重大变故，要及时报告； （三）此表一式三份（社会保险行政部门、社会保险经办机构、用人单位各执一份）。 扬州市江都区人力资源和社会保障局制