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下颈椎关节脱位的诊治进展 　　作者：汤勇智，王贵清 作者单位：广东省清远市人民医院骨科，广东 清远 515000 　　【关键词】 下颈椎关节 　　下颈段是人体脊柱的重要活动部位，由创伤引起的下颈椎小关节脱位在临床较常见。由于受伤机制不同，可导致不同类型的脱位，其病理改变和临床表现也不一致。建立快速而准确的诊断以及早期而有效的治疗，是处理此类型疾病、获得良好效果的关键。如何协调好检查、诊断以及选择恰当治疗方案之间的关系，把握正确的治疗时机和方法非常重要，现对此作出综述如下。 　　1 发生机制及病理改变 　　在下颈椎损伤的AllenFerguson力学分类系统当中，小关节脱位这一损伤类型，归于牵张屈曲损伤的亚类，其发生机制与牵张和屈曲的力学特征有关[1，2]。小关节脱位分为双侧脱位和单侧脱位，前者较后者多见。从发生的部位来看，C5～6的发生率最高，其余是C4～5及C6～7较为多发，这些部位正是颈椎椎节屈伸运动范围最大的部位，与其解剖学特点有密切关系[3]。 　　一般认为，双侧小关节脱位是在屈曲外力作用下发生，包括屈曲牵张和屈曲压缩，而伸展外力则较为罕见，临床上仅偶有发生[4]。脱位的上位椎体向前滑移通常都超过了其前后径的一半以上[5]，导致维系其稳定的组织包括前、后纵韧带、纤维环及后方韧带复合体等[6]均受到损伤，并常伴有椎间盘破裂和突出，合并脊髓损伤[7]，可累及单或双侧的椎动脉、神经根及交感神经干。导致这种脱位的暴力较大，当外力终止，脱位交锁的关节突在残存的韧带组织及颈部肌肉的回缩牵拉下形成固定的脱位状态[8]。 　　单侧小关节脱位属于旋转型损伤，在遭受旋转外力的同时合并屈曲或侧屈外力[1]。这种损伤可导致同侧的关节囊、棘间韧带、后纵韧带损伤以及椎间盘组织的突出或撕裂，也可造成同侧的椎动脉、神经根损伤[9]。单侧脱位的椎体矢状径向前移位小于50%，因而对椎管的容积改变较小，发生脊髓损伤的机会也较少[10]。通常导致单侧脱位的暴力较小，对纤维环及后纵韧带等组织的损伤亦较小，当外力终止后，肌肉的收缩使脱位的关节突固定[8]，同时由于关节交锁，致使部分撕裂的椎间盘组织处于张力状态下，使脱位呈稳定的状态[11]，这也是单侧脱位较难复位的原因。 　　2 诊断 　　快速而准确的诊断是进行有效治疗的关键。这需要对损伤机制及病史详细了解，并进行体格检查及相关的影像学检查。其中影像学检查是确诊的依据，包括X线片、CT及MRI。 　　X线片检查对于诊断双侧小关节脱位较为容易，在侧位片上即可看到上方脱位椎体前移超过了其矢状径的一半以上[5]。需注意的是，在拍摄侧位片时应将患者的双臂向下牵拉，或使之保持游泳者外观，使得下颈段在照片上显现出来，避免遗漏[12]。单侧小关节脱位则较容易被忽略，在前后位片上可看到脱位上下方棘突的旋转畸形，侧位片上则可看到所谓的蝴蝶结征[2]，或者是典型的笨蛋帽(duncecap)图像[12]，并可看到椎间孔狭窄[10]。 　　CT检查可发现X线片检查未能明确或是容易漏诊的病例，还可发现一些细微的、X线片检查无法观察到的骨折情况，并可直观地显示椎间孔的容积变化[10]。螺旋CT可快速完成，可进行冠状位或矢状位的二维重建，对诊断帮助很大，可以有效的辨别单侧脱位和双侧脱位[13]。 　　MRI检查弥补了以上检查无法明确反映软组织及脊髓情况的缺陷，但何时进行检查却存在争议。有报导患者经过闭合牵引后，出现了神经学功能的减退，分析其原因是由于突出的髓核组织造成了脊髓的压迫[14]，尽管发生的概率很小，但仍需事先作此检查加以排除[2]。反对者则认为在闭合牵引下发生这种风险的机会很小，对于神经学功能受损的患者，如果先行MRI检查则将延迟牵引治疗时机，从而影响到神经功能的恢复。变通的方法是采用不影响MRI检查的牵引装置，如钛制的GardnerWell牵引钳，在起到牵引和固定作用的同时进行这项检查[15]。MRI检查可发现椎体移位、椎间盘突出、椎前软组织肿胀、硬膜血肿及脊髓挫伤，还可发现椎动脉的损伤，有助于预防迟发的、由于动脉血栓蔓延所造成的脑干缺血、梗塞及脊髓缺血[16]。 　　3 治疗的进展 　　下颈椎小关节脱位的治疗，包括恢复序列、解除压迫、维持稳定三个方面。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，各种方法均有其优点和不足之处。在治疗的方式、方法和时间上，还存在许多不同的意见。 　　3.1 非手术治疗 　　非手术治疗包括常用的颅骨牵引和较少使用的手法复位。颅骨牵引所采用的器械有GardnerWell牵引钳、Crutchfield牵引弓及头环牵引器等，新近采用的钛或石墨制的牵引器，解决了无法在MRI检查时进行牵引的问