左主干+三支病变1例.ppt

PCI过程(2013-3-15) Maverick2.0×20mm对LCX开口进行扩张；QUANTUM Maverick2.5×8mm置于LM及LCX内， QUANTUM Maverick3.5×12mm置于LM及LAD内，行球囊对吻扩张 PCI过程(2013-3-15) 术后心电图 讨论 PCI术后的治疗 1.阿司匹林+氯吡格雷+GP IIb/IIIa受体拮抗剂？ 2.阿司匹林+氯吡格雷+GP IIb/IIIa受体拮抗剂+肝素？ 抗血小板、抗凝 预防出血 CRUSADE 36分 中危 PCI术后药物治疗 拜阿司匹林 0.1g QD 氯吡格雷 75mg QD 48h后75mg BID 美托洛尔 12.5 mg BID 地尔硫卓 30 mg TID 瑞舒伐他汀 10mg QN 磺达肝葵那 2.5mg IH QD 替罗非班 6ml/h 泵入 持续48h 术后1周(2013-3-21) 术后1周，患者突发胸闷、胸痛等不适症状，口服速效救心丸、硝酸甘油后持续不缓解。 心肌酶：CK284U/L ↑,CK-MB46U/L ↑ MB485.0ng/ml ↑,cTn-I61.50ng/ml ↑ 血常规：白细胞11.69×109/L ↑,嗜中性粒细胞比率95.31% ↑，嗜中性粒细胞10.88×109/L ↑ 讨论：出了什么问题 右冠？ 原靶血管边支？ 支架内血栓？ 急诊CAG(2013-3-21) 急诊CAG(2013-3-21) 回旋支开口及近端亚急性血栓形成 怎么办 急诊转外科CABG? 单纯球囊扩张？ PCI ? 血栓抽吸导管抽吸？ 急诊PTCA(2013-3-21) 6FJR4.0，PILOT50，MAVERICK2.5mm×15mm. 术中冠脉内给予替罗非班 术后心电图 1月后随访 复查： 血常规、尿常规、粪常规均正常 肝肾功、电解质、血脂、血糖均正常 凝血四项正常 药物： 拜阿司匹林 0.1 QD 氯吡格雷 75 mg QD 美托洛尔 25 mg BID 单硝酸异山梨酯片 40 mg QD 瑞舒伐他汀 10mg QN 1年后复查造影 LCXo-p:支架狭窄最重处70%-80% 1年后复查造影 1年后复查造影 讨论：支架内再狭窄的原因 支架植入操作过程有关？ 如支架释放膨胀不全、贴壁不良，支架折断 支架本身的问题？ 如支架的类型、长度、截面积、涂层失效 原血管病变部位、长度、大小？ 发生率为：左前降支左回旋支右冠状动脉 患者自身体质？ 如机体对药物或多聚物过敏反应等 其他 如年龄、吸烟等血脂异常等 讨论：支架内再狭窄的处理 单纯球囊扩张 切割球囊血管成形术 斑块切除术 定向旋切术（DA）、旋磨血管成形术（RA）、准分子激光血管成形术（ELCA） 再次植入支架 BMS植入对部分患者是有价值的，如不适合长期双重抗血小板治疗的患者，或大血管病变、支架边缘再狭窄以及再次介入疗效欠佳的患者 对于局限性再狭窄特别是边缘性再狭窄，建议再次植入DES，对于弥漫性再狭窄建议先进行血管内超声检查，如存在支架贴壁不佳建议用非顺应性球囊扩张后植入不同种DES 讨论：支架内再狭窄的处理 药物洗脱球囊 药物洗脱球囊（Drug-Eluting Balloons，DEB） 优势：①在球囊扩张狭窄段时释放药物，可保证高浓度药物进入血管壁并维持不到1周时间，这样既可以有效抑制早期平滑肌细胞的增殖。又不影响晚期损伤血管的再内皮化；②缺少了药物载体，减少了支架植入后血管局部的炎症反应；③可保证高纯度的药物进人血管壁，且具有广泛的药物接触面积 其他：第2代DES zotarolimus洗脱支架及依维莫司洗脱支架（EES） 讨论：DES支架内血栓形成的因素 DES支架内血栓形成(stent thrombosis，ST)的因素是多方面的： 患者临床特点：急性心肌梗死、肾功能不全、左室射血分数低、钙化病变、糖尿病、吸烟 病变特点：再狭窄病变、桥血管病变、左主干病变、开口、分叉和慢性闭塞病变以及小血管弥漫病变。 讨论：DES支架内血栓形成的因素 介入操作因素及支架因素：支架覆盖病变不完全、支架贴壁不良，术后持续存在的夹层，植入前存在血栓、慢血流或血管壁组织塌陷，机械性的血管损伤等. 药物因素：阿司匹林和氯吡格雷应用不充分、术后停用以及阿司匹林、氯吡格雷抵抗等。 支架血栓的防治 1.支架血栓预防 ① 高危病人的辨认 ② 避免过度支架：长支架, 分叉支架, 支架重叠 ③ 支架植入的理想结果 a无残留撕裂/夹层 b支架膨胀良好 ④ 增加抗血小板治疗的有效性：高危病人评估抗血小板药物的反