《方剂学·泻下剂》.doc

定义：凡以泻下药为主组成，具有通便、攻积、逐水等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。 适应病证 注意 ：①并非所有的里实证的治法都是下法，有的用消食法或化瘀法。 ②通大便只是下法的手段，而不是下法的目的。 分类 ：1、寒下－－因热而结 　　 2、温下－－因寒而结 　　 3、润下－－因燥而结 　　 4、逐水－－因水而结 　　 5、攻补兼施－－因虚而结 使用注意：⑴权衡里实证的轻重，先解表后攻里，或表里双解。 ⑵兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等。 ⑶年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品。 ⑷中病即止。 ⑸分清寒热。 第一节 寒下 大承气汤 Ⅰ类 　 《伤寒论》 适用体质：体质壮实，过食肉食、甜物，缺少运动，形成热积。 释名：“承气” 1、承顺胃气 吴瑭《温病条辨》：“承气者，承胃气也” 2、胃气：①以胃概脾（平胃散） ②概括生机、预后（平脉、见面打招呼反映的饮食文化） ③肠（“胃中有燥屎”） ④胃（胃气上逆） 1.阳明腑实证★ 痞：自觉症，胃脘部胀，触之无抵触感 满：他觉症，腹部按之有抵触感 燥：肠燥伤津，黄燥苔 实：大便不通，腹痛拒按 2.热结旁流证 ⑴症状：下利清水，气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块， 口舌干燥，脉沉实。 ⑵实质：热实互结阻滞肠道 ⑶ 表象：旁流 3．热厥 病机： 实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致。 治疗：“寒因寒用” 4．痉病 热盛伤津，筋脉失养而挛急所致 5．发狂 胃肠实热上扰心神所致 功用：峻下热结 君：大黄：苦寒通降，泻下实热积滞 实 臣：芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥 燥 佐：厚朴：下气除满。 满 枳实：行气消痞。 痞 大承气汤用法：先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。 “生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。” 《伤寒来苏集》 配伍特点： 1、泻下药加行气药 2、通因通用 3、寒因寒用 4、釜底抽薪 运用： 辩证要点：以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。 使用注意：1、体虚慎用、孕妇禁用 。 2、中病即止。 3、热邪伤津，可见苔黄或焦黄，但临床上常常由于输液或寒凉药过用后，导致舌苔白黄（透过白苔可以看到黄苔）或白苔，可借助验齿（齿干甚至如枯骨） 来确诊热结伤津。 附　方 1、小承气汤　《伤寒论》 　组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 　功用：轻下热结。 　主治：阳明腑实轻证。大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。 2、调胃承气汤　《伤寒论》 　组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升 　功用：缓下热结。 　主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或为谵语，舌苔黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。 重点：★三承气汤的比较 大承气汤 小承气汤 调胃承气汤 功效 峻下 轻下 缓下 主治 痞 满 燥 实 痞 满 燥 燥 实 配伍 大黄-芒硝；枳实-厚朴 大黄；枳实-厚朴 大黄-芒硝；甘草 用法 大黄后下 同煎 同煎 思考：如何控制泻下剂药力量的强弱？ 1、配伍行气药 2、行气药的剂量 3、大黄的服用方法 4、甘草的配伍 患者女性，51岁。因为 “剧烈头痛伴呕吐半 天”，头颅 CT示蛛网膜下腔出血，入院 1周后仍头痛剧烈，目胀 目痛，烦躁，面部红赤，口干，口气重浊，一直未解大便，腹胀腹痛，矢气少，舌质红，苔黄厚干燥，唇红干裂，脉 洪大。血压 170／106 mmHg。予大承气汤 1剂 口服。处方为：生大黄(后下)10g，枳实 12g，芒硝(兑服)9 g， 厚朴 10 g。药后患者大便仍然未解，且腹胀腹痛更加明显， 肠鸣辘辘，其声如鼓，再在原方基础上改生大黄 20 g，1剂口 服。服后泻下恶臭水样大便大量，腹痛随之缓解，再连服 2 剂，解出约 650g成形大便，质干如羊屎，泻后腹痛消失，头 痛随之好转，口中津液渐生，口气消退 。 《内经》：“血之与气，并走于上，则为大厥。” 大便不通，浊气上熏，急用大承气汤通腑攻下使血与气向下并走，引血下行，气随血下，气血运行条达，则头痛等中风诸症随之 重点： 痞、满、燥、实 煎服方法 釜底抽薪、急下存阴 三个承