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呼吸系统疾病诊治进展 舒飞燕 COPD 病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史 体征：早期不明显，胸部听诊可有呼气延长或呼气时干罗音；随疾病进展，出现胸廓膨隆、前后径增大，呼吸音减低，两肺野可有湿性罗音及(或)干罗音；晚期患者，呼吸困难加重，口唇发绀，部分患者出现右心衰体征 COPD 胸部x线检查：可表现为肺纹理增加，肺容量扩大，胸腔前后径增大，横膈位置降低，右下肺动脉增宽，右心增大 CT检查：特别是高分辨CT，可以确定小叶中心型或全小叶型肺气肿，了解肺大泡的大小和数目 COPD COPD急性加重期的治疗原则 确定COPD急性加重的原因 未发生威胁生命情况时患者的处理 －非侵入性 威胁生命情况时患者的处理 －侵入性 确定COPD急性加重的原因 多为气管支气管的病毒或细菌感染 其次为肺炎、肺梗塞、自发性气胸、不适当吸氧、不适当使用安眠药、利尿药、呼吸肌疲劳 合并其它疾病：糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良 未发生威胁生命情况时患者的处理 氧疗 支气管扩张剂 0.5%沙丁胺醇0.5ml 雾化吸入 0.025%异丙托品2ml 雾化吸入 静滴茶碱类药物 必要时用糖皮质激素 积极应用有效的抗菌药物 注意液体及电解质平衡和补充营养 威胁生命情况时患者的处理 当患者发生意识模糊、昏迷、呼吸心跳停止、呼吸空气时PaO250mmHg, PaCO2≥70mmHg,pH7.3等情况时应给予加强护理治疗，有条件者进入ICU治疗。 主要治疗包括：氧疗，支气管扩张剂、抗生素，注意水电解质平衡，适当的营养支持及经鼻面罩无创通气。如病情重，CO2潴留明显，应给予气管内插管并行正压通气。 威胁生命情况时患者的处理 对于COPD合并慢性肺源性心脏病伴明显心力衰竭者，应给予适当的抗心力衰竭治疗。 在心力衰竭治疗中，多数患者可不必给予洋地黄等强心药，确需使用者，应为通常剂量的1/2-1/3 利尿剂使用要适量 支气管哮喘 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或气喘，多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、病毒性上感、运动等有关 发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 症状不典型者（如无明显喘息或体征） 应至少具备以下一项试验阳性 除外其它疾病所引发的喘息、胸闷和咳嗽 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管扩张试验阳性 FEV1增加15％以上，且FEV1绝对值增加200ml 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％ 非急性发作期哮喘严重度分级 急性发作期哮喘严重度分级 治疗原则 急性发作时病情演变迅速，应密切观察 常用药物：主要针对气道慢性炎症的治疗药物；针对气道痉挛的支气管扩张剂 吸入治疗已成为主要用药方式 将哮喘严重度用阶梯方式分级并指导治疗 支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式 急性严重哮喘 急性窒息性哮喘 危重哮喘 病因和发生机制 临床表现 一般综合治疗 机械通气的指征 机械通气的方式 病因和发生机制 变应原或其它致喘因素持续存在 β2受体激动剂的应用不当和/抗炎治疗不充分 脱水、电解质紊乱和酸中毒 突然停用激素，引起反跳现象 情绪过分紧张 有严重并发症或伴发症 临床表现 患者不能平卧，讲话不连贯 烦躁不安，易努，大汗淋漓，脱水貌 RR30次/分，胸廓饱满，运动幅度下降 HR120次/分，PEF100L/分 PaO260mmHg,PaCO250mmHg 病情危重者，嗜睡或昏迷，哮鸣音可从明显变为消失 机械通气的指征 绝对适应症 心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷 一般适应症 1. PaCO2进行性升高伴酸中毒 2. 以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气 管插管者 3.在使用激素的情况下，发生严重哮喘持续状态 者 机械通气的方式 无创面罩通气 有创正压通气 ARDS定义　 　1994年欧美ARDS联会将ARDS定义为 急性起病 氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg X线胸片示双侧肺浸润 肺动脉楔压≤18mmHg或无左房高压的临床征象 婴儿肺 The ‘baby lung’ Ventilate only undamaged areas of the “lung within the lung” Volumes as little as 3 ml/kg Minimises volutrauma Gattinoni L., Pesenti A. et al Adult respiratory dis