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养老模式调查问卷（全版） 您的性别 A男 B女 您的年龄 3、您从事的工作类型 A服务业 B教育业 C金融业 D IT业 E工人 F 农民 G其他 您的文化程度 A初中及以下 B 高中 C 大专 D 本科 E 研究生 您的年收入 A5万以下 B 5万-10万 C 10万-20 万 D 20万-40万 E 40万以上 您通常的娱乐活动有哪些（可多选） A公园散步 B 旅游 C 与邻居聊天 D读书看报 E上网 F 钓鱼 G 书法绘画 H下棋 I 打牌打麻将 J 其他 您知道的养老模式有哪些（可多选） A居家养老 B居家式社区养老 C机构养老 D以房养老 E乡村养老? F异地养老 G合居养老 H 其他 您愿意选择的养老模式有哪些（可多选） A居家养老 B居家式社区养老 C机构养老 D以房养老 E乡村养老? F异地养老 G合居养老 H 其他 您选择这些养老模式的原因是什么？ 您觉得老人需要的居住条件是什么（可多选） A安静整洁的环境 B与人沟通方便 C活动场所宽阔 D医疗设施齐备 E家政服务到位 F交通、购物方便 G 其他 您所在的地区 对于本地人口老龄化趋势，您认为处于何种水平？ A 减速 B 正常 C 加速 您认为哪种养老方式最适合本地区的情况？ A居家养老 B居家式社区养老 C机构养老 D以房养老 E乡村养老? F异地养老 G合居养老 H 其他 您家老人现在的居住情况是：A独居 B和配偶居住 C和儿孙居住 D敬老院居住 E 社区养老 15、您期待以下哪种养老方式： A 由子女照顾日常生活B 请家政保姆照料C 住养老院D 其他 如果遇急事的应急联系方式：A 儿女孙辈 B兄弟姐妹 C 社区邻居 D 其他 16、?您认为老年人的幸福是怎样的：（可多选）A 身体健康 B 儿女孝顺 C 有稳定的经济来源 D 受到社会和家庭的尊重E 丰富的文化娱乐活动 F 能够继续发挥余热 G 其他 17、您有几个孩子：A 0个 B 1个 C 2个 D 3个 E 3个以上 18、对于与子女居住在一起，您认为：A 非常愿意 B愿意 C 无所谓 D 不愿意 E 非常不愿意 19、以下哪个居家养老的最大优点A 享受天伦之乐 B 成本低　C 饭菜合乎口味　D 能较好的保护个人隐私 20、以下哪个是居家养老的最大缺点A生活方式不同　B在第三代的教育观点上有差异　C 发病后不易被人发　D空巢的孤独感 21、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点A 和同龄人居住在一块儿容易沟通交流　B文化体育娱乐活动丰富C有专业的医护人员的照顾　　D避免和家人的争吵E 地理位置、自然环境好 F其他 22、您认为养老机构的最大缺点是：A 收费高　B 没有家庭温暖　C.伙食差　D卫生差 E 老弱病残集中，产生压抑感 F其他 23、您需要如下哪些社会服务（可多选）A 社区卫生服务中心　B 老年人服务热线和街道　C 社区老年公寓D 社区养老服务中心　E 社区康复护理　　F 家政料理G 聊天解闷　　H 精神慰藉 I其他 24、您认为自己的生活与社区的关系：A 非常大　B 较大　C 一般　D 很小　E 根本没有关系 25、您是否愿意参加社区活动：A 非常愿意　B愿意　C 一般　D 不愿意　E 非常不愿意 26、您参加过哪些社区活动项目和社会活动：A 社区老年活动室　B 老年健身活动　C 文化娱乐活动D 外出游玩活动　E 社区老年学校?　F 老年公益活动G 老年人才市场 H其他 27、您现在是否是空巢家庭？ A 是 B 否 28、您所在的社区是否有专业的养老机构或项目？ A 是 B 否 29、您觉得老龄人的划分是什么？（单选题）是否了解到“中国人口老龄化”这个问题？（单选题）您觉得以下哪些是造成“中国人口老龄化”问题的原因？（多选题）实行“计划生育”使得人口出生率下降鼓励“晚婚晚育”使得年龄结构发生较大改变医疗卫生事业的长足进步，降低了死亡率生活条件的改善使得人民生活水平得到提高，使得人均寿命增长政府“养老福利”措施的逐渐完善中国人口基数过大，使得老龄人口数量增多您觉得适当的退休年龄是：（单选题）男55岁，女50岁男60岁，女55岁男65岁，女60岁您觉得子女工资的百分之多少存入父母的养老保险账户比较合适自己或夫妻料理? 与子女同住 住养老院? 居家养老但社区提供相应服务您希望政府对养老院应该（多选）增加普通养老院，让更多老年人入住 增加高档设施，提高档次 增加投入，改善条件 D增加补贴，降低收费 您对目前政府养老体系和设施建设的现状： 很满意? 比较满意? 不太满意? 很不满意 子女承担起多少赡养义务A 80%以上??? B 80%~60%?