社会实践_团队立项登记表(样表)(实践部、20141208)【荐】.docVIP

附件2： 团队立项登记表（可按样表填写） 编号：______ 西南石油大学学生寒假社会实践 团队立项登记表（2014年） 团队名称 西南石油大学**学院院赴四川省成都市（县市 第一中学 （单位）寒假社会实践团 eg：西南石油大学地科院赴四川省德阳市罗江县寒假社会实践 指导单位 西南石油大学****学院团委 团队 指导老师 姓 名 王×× 工作单位 西南石油大学****学院 职务职称 教授 是否随团 是 联系方式 电话： ******** 手机： *********** E-mail： 团队领队 （团长） 姓 名 王** 学号 ******** 学 院 ***学院 年级 住 址 **校区**楼***室 联系方式 电话： ******** 手机： *********** E-mail： 活动中 联系方式 联系人 联系电话 手机 联系人 联系电话 手机 其它方式 填表说明 1、此表由参加寒假社会实践的团队领队逐一填写； 2、请用蓝色或黑色圆珠笔或钢笔认真工整填写； 3、本表第一页编号不用填写；团队名称按统一格式填写如：“西南石油大学××（所在学院或社团名称）赴××（实践地点，具体到××省××县市××（单位））寒假社会实践团”；领队的联系方式请尽量详细； 4、根据实际情况参照例表逐栏填写； 5、若对表格填写情况有不清楚的地方，拨打学院团委电话释疑或发邮件至swpushijianbu@163.com；。 6、此表格及相关资料可在社会实践网页（/）/下载中心/下载。 共青团西南石油大学委员会 二〇一四年十二月 团队组成情况 本科生人数 * 硕士生人数 * 博士生人数 * 指导教师人数 * 随团教师人数 * 姓名 性别 院系 年级 学号 住址 电话 手机 E－mail 身份 领队教师 王×× 男 经管院 2013级 ******* ***校区**楼***室 ******** *********** 领队 女 ******* ***校区**楼***室 ******** *********** 队员 学院团委（团总支）意见 年 月 日 负责人签字_______________ （盖章） 立项 申报 相关 信息 活动开始时间 2015年 1 月 10 日 活动结束时间 2015年_1_月 17日 活动天数 （不含路上的时间） 6 团队类型 （单选） 专题调研 服务贡献 就业见习 √ 主题类型 （单选） 国家政策宣讲（ ） 城乡统筹发展（ ） 社会主义新农村建设（） 校园文化传承（ ） 就业创业（ ） 红色教育（ ） 粮食安全（ ） 能源安全生产（ ） 义务支教（ ） 法律援助宣传（ ） 青年志愿者服务（ ） 环境保护（ ） 走进“留守儿童之家”（ ） 其他（请注明）_____________________ 活动 地区 革命老区 四川 西南 东北 东部沿海地区 中部地区 西北地区 √ 活动 路线 成都 → 成都市 → → → → → → → → 交通费 车次: 校内公交 单价：__ 7元 __ 人数__5 共计_ _ 35 （元） 车次:T123 单价：__50元____ 人数__5 共计__ 250 （元） …… 车次:T321 单价：__50元____ 人数__5 共计__ 250 （元） 车内：校内公交 单价：__ 7元 __ 人数__5 共计_ _ 35 （元） （路程、区间金额闭合） 交通费共计 570 （元） 住宿费 30（元/人×天）×5（人）×6（天）= 900（元） （最高标准30元/天/省内；40元/天/省外） 共计 1470 元 应报 金额 600 元 领队签字 团队活动概况 活动地点 四川省雅安市雨城区 接收单位 接收单位名称： ×××××××××× 通